通所介护计画书作成者氏名.docVIP

通所介護計画書 計画作成者氏名 作成年月日 今回　　　　年　　　月　　　日 前回　　　　年　　　月　　　日 利用者 氏 名 性別 男?女 住所 （電話番号　　　－　　　－　　　　） 生年月日 年 　月 　日( 　才) 要介護 認定日 年　　月　　日 要介護度等 要介護1?2?3?4?5 要支援1?2 主たる介護者 （続柄：　　） 連絡先 住　　所： 電話番号： 居宅介護支援事業所 （事業者番号） (　　　　　) 担当の介護支援専門員 【援助目標】 長　期　目　標 （期間） 自：　　年　　月　　日 至：　　年　　月　　日 （　　月間） （見直しの時期及び視点） 年　　月　　日 （期間） 自：　　年　　月　　日 至：　　年　　月　　日 （　　月間） （見直しの時期及び視点） 年　　月　　日 （期間） 自：　　年　　月　　日 至：　　年　　月　　日 （　　月間） （見直しの時期及び視点） 年　　月　　日 短　期　目　標 （期間） 自：　　年　　月　　日 至：　　年　　月　　日 （　　月間） （見直しの時期及び視点） 年　　月　　日 （期間） 自：　　年　　月　　日 至：　　年　　月　　日 （　　月間） （見直しの時期及び視点） 年　　月　　日 （期間） 自：　　年　　月　　日 至：　　年　　月　　日 （　　月間） （見直しの時期及び視点） 年　　月　　日 【本人及び家族の意向?希望】 日常生活上に関すること（入浴及び食事に関することなど） 病状に関すること（治療中?既往症の疾病に関しての留意事項、禁忌など） その他 【本人及びご家族様へのお願い】 【援助内容】　　　　　　　　　　　　　　【個別援助内容】 プログラム 項目 内　　容 留意事項 迎え（　有　?　無　） 9:30 サービス提供開始 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 16:30 バイタルチェック 入　浴 昼　食 レクリエーション 機能訓練 サービス提供終了 送り（　有　?　無　） 【選択的サービス】 サービス種別 サービス内容等 サービス従事者 個別機能訓練 サービス概要：（サービス内容の詳細は、別紙個別機能訓練計画書のとおり） 見直しの時期：○○年○○月○○日 資格 氏名 栄養マネジメントサービス サービス概要：（サービス内容の詳細は、別紙栄養ケア計画書のとおり） 見直しの時期：○○年○○月○○日 資格 氏名 口腔機能向上サービス サービス概要：（サービス内容の詳細は、別紙口腔機能向上計画書のとおり） 見直しの時期：○○年○○月○○日 資格 氏名 若年性認知症ケア サービス概要：（サービス内容の詳細は、別紙若年性認知症ケア計画書のとおり） 見直しの時期：○○年○○月○○日 資格 氏名 【送迎方法等】 送迎方法：送迎車（○○コース）?車いす?その他（　　　　　　　）送迎担当者：（氏名） 送迎の予定時間：（往路）○○時頃（復路）○○時頃　 送迎に関する留意事項：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【報酬算定及び週間予定表】 提供時間帯 報酬算定区分 個別機能 訓練加算 入浴介助 加　　算 選択的サービス等 栄養マネジメントサービス 口腔機能向上サービス 若年性認知症ケア :　　～　　:　　 （　　　　時間） ○時間以上 ○時間未満 有?無 有?無 有?無 有?無 有?無 曜日別 提供予定 月 火 水 木 金 土 日 □ 利用 □ 食事 □ 入浴 □ 送迎 □ 個別訓練 □ 栄養???????? □ 口腔機能向上 □ 若年性認知症ケア □ 利用 □ 食事 □ 入浴 □ 送迎 □ 個別訓練 □ 栄養???????? □ 口腔機能向上 □ 若年性認知症ケア □ 利用 □ 食事 □ 入浴 □ 送迎 □ 個別訓練 □ 栄養???????? □ 口腔機能向上 □ 若年性認知症ケア □ 利用 □ 食事 □ 入浴 □ 送迎 □ 個別訓練 □ 栄養???????? □ 口腔機能向上 □ 若年性認知症ケア □ 利用 □ 食事 □ 入浴 □ 送迎 □ 個別訓練 □ 栄養???????? □ 口腔機能向上 □ 若年性認知症ケア □ 利用 □ 食事 □ 入浴 □ 送迎 □ 個別訓練 □ 栄養???????? □ 口腔機能向上 □ 若年性認知症ケア □ 利用 □ 食事 □ 入浴 □ 送迎 □ 個別訓練 □ 栄