第15様式集.PDF

第 １５ 様式集 - 333 - 様式第１号 （第 １面） （日本工業規格Ａ列 ４） ※ 許　可　番　号 許　　　　　　可 ※ 年月 日 　年　　 月 　　 日 許可有効期間更新 許 可 労働者派遣事業 申請書 許 可 有 効 期 間 更 新 　　　 　年　　　月　　　 日 厚　生　労　働　大　臣　　殿 申　請　者 印 第 ５条第 １項 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律 の規定により、下記のとお り 第10条第 ２項 許　　　　　　可 を申請 します。 許可有効期間更新 申請者 （法人にあっては役員を含む。）は、労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する 法律第 ６条各号 （個人にあっては第 １号から第 ９号まで、第11号及び第12号）のいずれにも該当しないこと並びに同 法第36条の規定により選任する派遣元責任者は、未成年者でないこと、同法第 ６条第 １号から第 ８号までのいずれに も該当しないこと及び労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する律施行規則第29条の ２に 規定する基準に適合することを誓約 します。 （ふ りがな） １ 氏名又は名称 〒 （　　　　　　　） ２ 住　所 （　　　　　）　　　　－　　　　　　 ３ 大企業、中小企業の別 １　大企業　　　　 ２　中小企業 ４全労働者数 ５ 産業分類 名称 分類番号 ６ 役員の氏名、役名及び住所 （法人の場合） （ふ りがな） 役　名 住　所 　氏　名 代 表 者 収 入 印 紙 （消印しては ならない。） - 334 - 様式第１号(第 ２面) （日本工業規格Ａ列 ４） ７労働者派遣事業を行 う事業所に関する事項 （ふ りがな） ② 事業所の所在地 ① 事業所の名称 〒(　　　　　　　　　　)