特别管理産业廃弃物.doc

特別管理産業廃棄物 収集運搬業許可申請用紙類 様式第十六号（第十条の二十二関係） （第１面） 特別管理産業廃棄物処理業の 事業範囲変更許可申請書 平成　　年　　月　　日 　　宮城県知事　　　　　　殿 申請者 住　所 氏　名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条の５第１項の規定により、 特別管理産業廃棄物収集運搬業 　　　　　　　　　　　　　　の事業範囲の変更の許可を受けたいので、関係書類及び図面 特別管理産業廃棄物処分業 を添えて申請します。 許可の年月日及び許可番号 　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　号 収集運搬業?処分業の区分 許可に係る事業の範囲（収集運搬 業にあっては、取り扱う特別管理 産業廃棄物の種類及び積替え又は 保管を行うかどうか、処分業にあ っては、処分の方法ごとに区分し て取り扱う特別管理産業廃棄物の 種類を記載すること。） 変更の内容 変更理由 変更に係る事業の用に供する施設 の種類、数量、設置場所、設置年 月日、処理能力、許可年月日及び 許可番号（産業廃棄物処理施設の 設置の許可を受けている場合に限 る。） 変更に係る事業の用に供する施設 の処理方式、構造及び設備の概要 ※事務処理欄 （日本工業規格　Ａ列４番） 　 　 別表 根拠法令 特別管理産業廃棄物 取扱 令２の４第１号 廃油(産業廃棄物である揮発油類，灯油類及び軽油類） 令２の４第２号 廃酸(水素イオン濃度指数(pH)２．０以下のもの) 令２の４第３号 廃アルカリ(水素イオン濃度指数(pH)１２．５以上のもの) 令２の４第４号 感染性産業廃棄物 令２の４第５号 特定有害産業廃棄物 令２の４ 第５号 イ 廃ポリ塩化ビフェニル(PCB)等 ロ ポリ塩化ビフェニル(PCB)汚染物 ハ ポリ塩化ビフェニル(PCB)処理物 ニ 廃水銀等 ホ 指定下水汚泥 ト 廃石綿等 ヘ ? チ ～ ル 廃棄物名 有害物質名 燃え殻 汚泥 廃油 廃酸 廃アルカリ 鉱さい ばいじん 水銀又はその化合物 カドミウム又はその化合物 鉛又はその化合物 有機燐化合物 六価クロム化合物 砒素又はその化合物 シアン化合物 PCB トリクロロエチレン テトラクロロエチレン ジクロロメタン 四塩化炭素 １，２－ジクロロエタン １，１－ジクロロエチレン シス－１，２－ジクロロエチレン １，１，１－トリクロロエタン １，１，２－トリクロロエタン １，３－ジクロロプロペン チウラム シマジン チオベンカルブ ベンゼン 　 セレン又はその化合物 　 　 １，４－ジオキサン ダイオキシン類 令２の４第６号 ばいじん(輸入廃棄物の焼却施設の集じん施設で集められたもの) 令２の４第７号 ばいじん?燃え殻(輸入廃棄物の焼却で???????類の基準に適合しないもの) 令２の４第８号 汚泥(輸入廃棄物の焼却でダイオキシン類の基準に適合しないもの) 令２の４第９号 ばいじん(輸入廃棄物) 令２の４第10号 燃え殻(輸入廃棄物でダイオキシン類の基準に適合しないもの) 令２の４第11号 汚泥（輸入廃棄物でダイオキシン類の基準に適合しないもの） ※令：廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令 ※○：取り扱うもの 　◎：積替え又は保管行為を含むもの　×：取り扱わないもの (第2面) 既に処理業の許可(他の都道府県のものを含む。)を有している場合はその許可番号(申請中の場合には、申請年月日) 都道府県?市名 許可番号(申請中の場合には?申請年月日) 　 　 　 　 　 　 　 　 申請者(個人である場合) 　 (ふりがな) 氏名 生年月日 本籍 住所 　 　 　 　 　　　(法人である場合) (ふりがな) 名称 住所