様式第1号（第2条関系）（用纸日本工业规格A4縦.doc

　　　　平成23年４月１日版 都市計画法第４３条許可申請書類等 ※　お願い 都市計画法第４３条許可の申請については、申請に事前協議が必要なものがある場合や、申請内容によって添付資料が異なりますので、正式な申請をする前に必ず相談していただけるようお願いします 清水町役場都市計画課 省令別記様式第９（用紙　日本工業規格Ａ４縦型） 建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定工作物の新設許可申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 建築物　　　 新　　　築 　都市計画法第43条第１項の規定により、　第一種特　の　 改　　　築 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　定工作物　　　 用途の変更 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 新　　　設 　の許可を申請します。 年　　月　　日 　清水町長　様 許可申請者　住所 氏名　　　　　　　　　　　　印 ※手数料欄 １ 建築物を建築しようとする土地、用途の変更をしようとする建築物の存する土地又は第一種特定工作物を新設しようとする土地の所在、地番、地目及び面積 ２ 建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物の用途 ３ 改築又は用途の変更をしようとする場合は、既存の建築物の用途 ４ 建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物が法第34条第１から第８の２まで又は令第36条第１項第３号ロからホまでのいずれの建築物又は第一種特定工作物に該当するかの記載及びその理由 ５ その他必要な事項 ※　受付番号 年　　月　　日　　　　第　　　　号 ※　許可に付した条件 ※　許可番号 年　　月　　日　　　　第　　　　号 備考　１　許可申請書が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。 ２　許可申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。 ３　※印のある欄は記載しないこと。 ４　「その他必要な事項」の欄には、建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定工作物の新設をすることについて他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続きの状況を記載すること。 様式第25号（第16条関係）（用紙　日本工業規格Ａ４横型） 申請者の氏名 設計者（作成者）の氏名 設計者（作成者）の住所 設計者（作成者）の電話番号 土地 土地の現況等 地　　　　　目 権利の内容 面　　　　　積 公　簿 現　況 公　簿 ㎡ 実　測 ㎡ 　第一号ロ関係 　令第三六条第一項 安全対策 地盤の改良等の 地盤の改良、擁壁の設置等 安全上必要な措置の要否 要 土地の状況 地盤の軟弱な土地 がけくずれ又は出水の おそれの多い土地 その他左に類する土地 (災害危険区域?急傾斜地崩壊危険区域等) 上記土地に対する安全上必要な措置の方法 必要としない地盤の状況 　第一号イ関係 　令第三六条第一項 下水の排出等 下水の処理方法 汚　　　　水 雨　水 排水施設の規模?構造 名称及び規模 構　造 放流先の状況?名称?管理者 放流先の状況 (放流先までの距離) (　　ｍ) 名　称 管理者 許可(許諾)等の手続きの概要?経緯 　第四三条関係 　建築基準法 接続道路 建築基準法第42条該当号 第１項該当 号及び名称 １号　２号　３号　４号　５号 名称及び位置の指定年月日等 第２項該当 必要な道路の 後退線の距離 (イ)　　　　　　　　　　　　　(ロ) 道路の中心線から　　　　ｍ　　がけ等の境界線から　　　　ｍ 接続する位置?道路の幅員?管理者 敷地が接続する位置 (路地状敷地である場合はその距離) 敷地の　側 (ｍ) 幅員 (路地状敷地である場合はその幅員) ｍ (　ｍ) 管理者 許可(許諾)等の手続きの概要?経緯 その他 他の法令等による許認可の有無及び手続きの概要?経緯 （河川?道路の関係を除く。） 都市計画法第４３条許可申請チェック事項 　下記チェック事項を確認の上、下記順に綴り申請してください。 申請書類 内容 チェック事項 確認欄 １申請書 （様式：省令別記様式第９） 住所?氏名 住民票上のものとすること。 申請者が町内者でない場合は住民票を添付すること。 申請者が法人の場合は登記簿上のものとし、法人登記簿を添付すること。 所在?番地 　土地登記簿より全筆を記入すること。 　（筆数が多い場合は別紙添付でも可） 地目 　土地登記簿登記地目を記入すること。 面積 　実測面積（小数第