様式第1号(第1条関系)-ayatown.doc

様式第1号(第1条関係) (表面) 児童手当認定請求書 殿 提　出　年　月　日 ※受付確認年月日 平成　　?　　? 平成　　?　　? 請　求　者 (ふりがな) 氏　　名 ? 住　所 電話　(　) 支払希望金融機関 名　　　　称 口　座　番　号 性　　別 男?女 生年月日 昭和 平成 ?　　? 配偶者の有無 有?無 支　給　要　件　児　童 氏　　　　　　　　名 続　柄 生　年　月　日 同居?別 居の別 住　　　　　　所 監護の 有　無 生計関係 ※支給対象 児童○印 昭和 平成 ?　　? 同?別 有?無 同一?維持 昭和 平成 ?　　? 同?別 有?無 同一?維持 昭和 平成 ?　　? 同?別 有?無 同一?維持 昭和 平成 ?　　? 同?別 有?無 同一?維持 昭和 平成 ?　　? 同?別 有?無 同一?維持 昭和 平成 ?　　? 同?別 有?無 同一?維持 加入している年金等の年金手帳、組 合員証又は加入者証の記号?番号 第　　号 譲　渡　所　得 有?無 認定 ? 却下 認定?却下 年　月　日 支給開始 年　　月 手当月額 ア　厚生年金保険　　　　　　オ　地方公務員等共済 イ　私立学校教職員共済　　　カ　国民年金 ウ　農林漁業団体職員共済　　キ　その他 (　　　　) エ　国家公務員共済 扶養親族等及び児童の数　　　　人 うち老人控除対象配偶者及び 老人扶養親族の合計数　　人 平成 ?　　? 平成 ? 円 控除後の所得額 所得制限限度額 被用者又は公務員であるか 否かの別 ア　被用者又は公務員 イ　被用者等でない者 所得の状況 平成　年分所得額 円 円 児童手当　　　　　円 特例給付　　　　　円 ※審査 平成　　年分 所得の合計額 控　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　除 雑損控除額 医療費控除額 小規模企業共済 等掛金控除額 障害者控除額 障人?特障　人 老年者?寡婦?寡夫 ?勤労学生控除額 児童手当法施行令第3 条第1項による控除 円 円 円 円 円 円 80,000円 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。　※印の欄は、記入しないでください。　字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。 (日本工業規格A列4番)  (裏面) 注意 1　「住所」の欄は、住民票上の住所を記入してください。 2　配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。 3　「支給要件児童」の欄は、請求者が養育(監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。)するすべての児童(18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者をいいます。)について、記入してください。 4　「生計関係」の欄は、次によって記入してください。 ①　「同一」は、児童が請求者自身の子である場合で、請求者がその児童と生計を同じくしているときに○で囲んでください。 ②　「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその児童の生計を維持しているときに○で囲んでください。 5　「加入している年金等の年金手帳又は組合員証の記号?番号」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度についての加入の状況を記入し、その下の欄は次により記入してください。 ①　加入している公的年金制度について、「ア」から「キ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「キ」を○で囲んだ場合は、(　)内にその年金の名称を記入してください。 ②　「ア」又は「ウ」のいずれかを○で囲んだ場合で、「ア」の第4種被保険者若しくは高齢任意加入被保険者(これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限る。)又は「ウ」の任意継続組合員であるときは、当該欄の余白に「4種」、「高任」又は「任継」と記入してください。 6　「被用者又は公務員であるか否かの別」の欄は、請求者について、その上の欄の加入している年金等の「ア」から「オ」までのいずれかを○で囲んだ場合は、「ア　被用者又は公務員」を○で囲み、「カ」又は「キ」のいずれかを○で囲んだ場合は、「イ　被用者等でない者」を○で囲んでください。 ただし、「5」の「②」において「4種」、「高任」又は「任継」と記入した場合は、「イ　被用者等でない者」を○で囲んでください。 7　「所得の状況」の欄は、請求者の前年(1月から5月までの月分の児童手当については前々年をいいます。以下同様です。)の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山