様式第1(第4条関系).doc

様式第1(第4条関係) 特定施設設置届出書 年　　月　　日 　　市町村長　　殿 届出者 氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名 印 　　振動規制法第6条第1項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 　 ※　整理番号 　 工場又は事業場の所在地 　 ※　受理年月日 年　　月　　日 工場又は事業場の事業内容 　 ※　施設番号 　 常時使用する従業員数 　 ※　審査結果 　 振動の防止の方法 別紙のとおり。 ※　備考 　 特定施設の種類 型式 公称能力 数 使用開始時刻 (時?分) 使用終了時刻 (時?分) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　備考　1　特定施設の種類の欄には、振動規制法施行令別表第1に掲げる号番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。 　　　　2　振動の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、吊基礎、直接支持基礎(板ばね、コイルばね等を使用するもの)、空気ばねの設置等振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。 　　　　3　※印の欄には、記載しないこと。 　　　　4　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格A4とすること。 氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあつてはその代表者)が署名することができる。 様式第2(第5条関係) 特定施設使用届出書 年　　月　　日 　　市町村長　　殿 届出者 氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名 印 　　振動規制法第7条第1項の規定により、特定施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 　 ※　整理番号 　 工場又は事業場の所在地 　 ※　受理年月日 年　　月　　日 工場又は事業場の事業内容 　 ※　施設番号 　 常時使用する従業員数 　 ※　審査結果 　 振動の防止の方法 別紙のとおり。 ※　備考 　 特定施設の種類 型式 公称能力 数 使用開始時刻 (時?分) 使用終了時刻 (時?分) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　備考　1　特定施設の種類の欄には、振動規制法施行令別表第1に掲げる号番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。 　　　　2　振動の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、吊基礎、直接支持基礎(板ばね、コイルばね等を使用するもの)、空気ばねの設置等振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。 　　　　3　※印の欄には、記載しないこと。 　　　　4　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格A4とすること。 　　　　5　氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあつてはその代表者)が署名することができる。 様式第3(第6条関係) 特定施設の種類及び能力ごとの数 特定施設の使用の方法 変更届出書 年　　月　　日 　　市町村長　　殿 届出者 氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名 印 　　振動規制法第8条第1項の規定により、 特定施設の種類及び能力ごとの数 特定施設の使用の方法 の変更につい て次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 　 ※　整理番号 　 工場又は事業場の所在地 　 ※　受理年月日 年　 月　 日 　 ※　施設番号 　 ※　審査結果 　 ※　備考 　 特定施設の種類 型式 公称能力 数 使用開始時刻 使用終了時刻 変更前 変更後 変更前 (時?分) 変更後 (時?分) 変更前 (時?分) 変更後 (時?分) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　備考　1　特定施設の種類及び能力ごとの数又は特定施設の使用の方法に変更がある場合であつても、振動規制法第8条第1項ただし書の規定により届出を要しないこととされるときは、当該特定施設の種類については、記載しないこと。 　　　　2　特定施設の種類の欄には、振動規制法施行令別表第1に掲げる号番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。 　　　　3　※印の欄には、記載しないこと。 　　　　4　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 　　　　5　氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)を記載し、押印