後遗障害事案整理票-jiyuu.PDFVIP

後遺障害事案整理票 コ フリカナ 事　前　認　定　（　一括払　・　自損　・　人傷　） 自賠責損害 ー 調査事務所 自賠責損害 ド 被 氏　 　名 調査事務所 受付年月日 年 月 日 害 受付年月日 生年月日 年 月 日 者 性　 　別 年　齢 才　　 受　　付　　No. 受付　No. 　　事故証明書に記載されてい事項が 職　 　業 　　記載されます。 会 社 コ 被 自賠責会社 ー 15 16 害 ド 者 事 故 発 生 日 年 月 日 請　求　者 様 人 治　療　開　始　日 年 月 日 証明書No. 受 傷 症　状　固　定　日 年 月 日 事 車種 大　・　普　・　軽　・　自動二輪　・　原 車種 大 ・ 普 ・ 軽 ・ 自動二輪 ・ 原 車種 大　・　普　・　軽　・ 自動二輪 ・ 原 故 の 被 自 運転　　・　　　同乗　　　・ その他 相 衝突　・　追突　・　接触　・　その他 車 転倒　・　道路外逸脱　・　衝突　・　そ 形 両 害 人 転 手 態 単 者 車 車 独 　初診時の傷病名 ・頸椎捻挫・右手関節捻挫 　　初診時の診断書に記載されていた 　　事項が記載されます。 　初期の病状および態様