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护理专业毕业设计个案护理 题 目： 慢性胃炎患者的护理 √ 类 别： □产品设计类 □工艺设计类 □方案设计类 姓 名： 王城艳 专 业： 护 理 学 号： 201463090931 实习医院： 湖南省人民医院 空间账号： 434885745366@ 临床带教老师： 周 婷 校内指导老师： 陈 斌 日 期： 2017年4月20 日 二零一六年制 1 慢性胃炎患者的护理 一、患者基本情况 住院号：0601** 科室：消化内科 床号：06 医院: 湖南省人民医院 姓名：唐** 性别：女 年龄：52岁 民族：汉 职业：农民 婚姻：已婚 文化程度: 大专 入院时间：2016-10-24 16:00 记录时间：2016-10-24 16:30 二、简要病情 （一）主诉与现病史 主诉：腹痛伴恶心，黑便2天。 现病史：患者自诉7天前无明显诱因出现腹痛，腹部呈阵发性胀痛，伴恶心， 呕吐数次。呕吐为胃内容物。无畏寒、发热等不适，门诊拟 “慢性胃炎”收 住。 （二）体格检查 T：36.3℃ P：86次/min R：20次/min BP：130/80mmHg。 神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及明显 啰音。心率86次/min,律齐，无杂音。全身皮肤无黄染、出血点、蜘蛛痣及 皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。脊柱四肢无畸形，活动部分依赖。 （三）辅助检查 9 12 1．BR示WBC 18.30x10/L、RBC 3.56x10 /L、N: 89.70%、L：8.20%。 输血前四项，各项血功能未见异常。 2．胃镜检查：为弥漫性胃粘膜表面粘液增多，有黄白色渗出物，病变处粘 膜呈花斑状，似麻疹样改变。 （四）医疗诊断 慢性胃炎 三、入院评估 （一）入院评估单 入院评估单 科室:消化内科 床号:06 姓名: 唐** 年龄:52 性别: 女 住院号:0601* 入院/转入时间： 2016-10-24 16:00 入院诊断： 慢性胃炎 √ 入院/转入方式： □步行 □轮椅 □平车 □其他 体温: 36.3 ℃， 脉搏: 86 /min， 呼吸: 20 /min，血压: 130/80 mmHg 2 √ □ 既往史： 无 □糖尿病 □高血压 □冠心病 □脑血管疾病 □手术史 □其他 √ □ 过敏史： 无 □有： 过敏药物： 过敏食物 其它 √ □ 意 识： 清醒 □嗜睡 □昏迷 □谵妄 □其它 √ □