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訪問入浴?介護予防訪問入浴事業者自主点検表 記入年月日 平成　　年　　月　　日 法　人　名 代表者（理事長）名 介護保険事業所番号 ２ ７ 訪問入浴?介護予防訪問入浴 事業所 名称 所在地 記入担当者職?氏名 （職）　　　（氏名） 連絡先電話番号 －　　　－ □　自主点検表記載にあたっての留意事項 （１）チェック項目の内容を満たしているものについては「適」、そうでないものは「不適」にチェックをしてください。 　　（２）その他については、具体的に記載してください。 （１）チェック項目 Ⅰ（基本方針） 項　　目 内　　　　　　　容 適 不適 根拠 １　基本方針 運営方針は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、居宅における入浴の援助を行うことによって、利用者の身体の清潔の保持、心身機能の維持等を図るものでなければならない。 □ □ 基準44条 （介護予防） 運営方針は、その利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、居宅における入浴の支援を行うことによって、利用者の身体の清潔の保持、心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものでなければならない。 １　看護職員 　　年　　月のサービス提供を行った従業者の資格別人数について、確認する。 常勤換算方式で、１名以上か。 （常勤?非常勤合計　　　人：常勤　　　人、非常勤　　　人） 常勤換算数 常勤換算数（平成　　年　　月実績） A　非常勤延勤務時間（　　　H） B　常勤者要勤務時間（　　　H/月） A÷B＝（　　人） 常勤の要勤務時間数は、事業者において定める（就業規則、雇用契約）もので、32時間を下回る場合は32時間とする □ □ 基準45条1 ２　介護職員 常勤換算方式で、２名以上か。 （常勤?非常勤合計　　　人：常勤　　　人、非常勤　　　人 ） 常勤換算数 常勤換算数（平成　　年　　月実績） A　非常勤延勤務時間（　　　H） B　常勤者要勤務時間（　　　H/月） A÷B＝（　　人） 常勤の要勤務時間数は、事業者において定める（就業規則、雇用契約）もので、32時間を下回る場合は32時間とする □ □ （介護予防） 常勤換算方式で、１名以上か。 （常勤?非常勤合計　　　人：常勤　　　人、非常勤　　　人） 常勤換算数 常勤換算数（平成　　年　　月実績） A　非常勤延勤務時間（　　　H） B　常勤者要勤務時間（　　　H/月） A÷B＝（　　人） 常勤の要勤務時間数は、事業者において定める（就業規則、雇用契約）もので、32時間を下回る場合は32時間とする □ □ 予基準47条 サービスの提供は、当該事業所の看護師又は准看護師の資格を有する従業者が行っているか。 勤務形態 資格 常 勤（人） 非 常 勤（人） ※登録型は（　）内にうち数を記載 専従 兼務 専従 兼務 看護師 （ 　） 准看護師 （ 　） （ 　） 合　　計 （ 　） □ □ ３　常勤の従事者 看護職員又は介護職員のうち１人以上は、常勤となっているか。 □ □ 基準45条2 予基準47条2 ４　人員に関する基準の　　みなし規定 みなし指定の場合は、指定介護予防訪問入浴介護事業者が指定訪問入浴介護事業者の指定を併せて受け、かつ、指定介護予防訪問入浴介護の事業と指定訪問入浴介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている ５　管 理 者 常勤で専ら当該事業所の管理業務に従事しているか。 □ □ 基準46条 予基準48条 老企第25号 3-1-1-(3)①② 兼務である場合は、次のとおりであるか。 当該指定訪問入浴事業所の看護職員又は介護職員としての職務に従事する場合 同一敷地内にある又は道路を隔てて隣接する等、特に当該事業所の管理業務に支障がないと認められる範囲内に他の事業所、施設等がある場合に、当該他の事業所、施設等の管理者又は従業者としての職務に従事する場合この場合の他の事業所、施設等の事業の内容は問わないが、例えば、管理すべき事業所数が過剰であると個別に判断される場合や、併設される入所施設において入所者に対しサービス提供を行う看護?介護職員と兼務する場合などは、管理業務に支障があると考えられる。ただし、施設における勤務時間が極めて限られている職員である場合等、個別に判断の上、例外的に認める場合があっても差し支えない。 管理者の交代があった場合には、遅滞なく変更届出書の提出を行っているか。 □ □ Ⅲ（設備に関する基準） 項　　目 内　　　　　　　容 適 不適 根拠 １　専用区画