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AT9解读---外周动脉疾病的抗血栓治疗全网发布：2012-07-27 00:53 发表者：李拥军1554人已访问摘要：在AT9中的20项建议中，最为重要的包括：对于无症状外周动脉疾病患者，或无症状的颈动脉狭窄患者，建议应用阿司匹林(75-100 mg/d)（2B）作为一级预防措施；对于有症状的外周动脉疾病患者（无论是否接受干预治疗，外周动脉架桥手术或经皮腔内血管成形术），建议长期阿司匹林(75-100 mg/d)，或氯吡格雷(75 mg/d)，进行二级预防（1A）；建议不要联合应用华法林和阿司匹林治疗症状性外周动脉疾病患者（1B）；对于外周动脉经皮腔内血管成形术与支架置入术的患者，建议单一抗血小板治疗(2C）；对于严重的间歇性跛行患者，除运动疗法和戒烟外，建议西洛他唑(100 mg bid)，联合基础二级预防治疗，阿司匹林(75-100 mg/d），或氯吡格雷(75 mg/d)（2C）；对于不能进行血运重建的重症肢体缺血，或静息痛患者，建议使用前列腺素类药物（2C）；对于急性血栓形成，或急性动脉栓塞肢患者，建议首选手术开通栓塞血管，而非动脉溶栓治疗（1B）。北京协和医院血管外科中心李拥军?背景：ACCP在以往血栓栓塞性疾病的抗栓预防和治疗指南基础上，收集了新的循证医学证据，对指南进行了升级和修改，今年初出台了第九版指南，包括各个方面和领域。在本部分中，重点讨论外周动脉疾病（PAD）的抗栓治疗。PAD患者往往存在其他血管床的动脉硬化病变，其主要死亡原因是心梗或脑卒中。因此，这类患者抗栓治疗的主要目的是预防血管事件和死亡的发生，同时，提高患者跛行距离、生活质量、缓解静息痛，以及保存肢体等。PAD有着不同的分类方式，在本指南中，PAD可归纳为：无症状PAD，临床无肢体缺血表现，但上肢和下肢血压比值（ABI）测定，或者其他影像学检查显示存在下肢血管病变；症状性PAD，包括间歇性跛行和重症下肢缺血。外周动脉疾病直接导致肢体血液供应不足，表现为肢体运动能力和耐力的降低，也就是行走能力的降低，这时我们称之为间歇性跛行（IC）；慢性缺血持续加重，血液供应不足以维持静息状态，则会出现静息痛、溃疡甚至肢体坏疽，这时称之为重症下肢缺血（CLI），是一种威胁肢体存活的状态；而另一种直接威胁肢体存活的状态是急性的肢体缺血，动脉栓塞或者急性动脉血栓形成，称之为急性下肢缺血（ALI）。?内容解读1、无症状PAD患者的一级预防无症状PAD患者的一级预防主要是为了防止心、脑血管事件的发生，延长患者的寿命。ABI值的测定，也就是肱动脉压/踝动脉压，是确立无症状PAD的重要依据。文献表明，ABI值￡0.9，是独立的心、脑血管事件危险因素，也使得弗拉明戈危险评分（Framingham risk score，评估血管事件发生的危险程度）翻翻。对于这类患者，指南指出，应给以每天75-100mg阿司匹林。对于存在中度危险以上血管事件发生的患者，更为适合长期服用。?2、症状性PAD患者的二级预防和无症状PAD一样，症状性PAD患者的二级预防目的仍然是降低血管事件的发生。但这类患者的病情更重，血管事件发生的几率更高，预防的意义更大。证据表明，单一的阿司匹林即可很好的预防心、脑血管事件的发生；而且，Meta分析也并未显示出氯吡格雷的优势，但仍然可以作为预防手段之一，尤其是对消化道出血风险更高的患者。在是否需要进行双抗的问题上，文献表明尽管非致命性卒中的发生有所降低，但非致命性颅外出血的风险同时提高，双抗的意义和证据均显不足。指南同时涉及到了华法林联合阿司匹林的预防问题，从总体转归看，出血风险更多，而并没有增加收益。因此在指南中以上两方面内容均被列为不推荐项目。即在症状性PAD的二级预防中，不推荐应用双抗，或者华法林联合阿司匹林。?3、间歇性跛行患者的抗栓治疗IC是症状性PAD的一类，首选的治疗策略仍然是二级预防的抗血小板药物治疗，配合相应的运动训练，以及戒烟治疗，运动能力和耐力往往就会有所提高。而对于仍然不能提高间歇性跛行距离的患者，证据表明西洛他唑100mg每日2次，比安慰剂可以明显的提高患者的生活质量以及最大跛行距离；然而，对于总体死亡率而言，西洛他唑的应用并没有使之受益。对于其他临床应用的药物，如己酮可可碱、肝素、前列腺素等等，文献中并没有证据支持可以提高IC患者的跛行距离。因此，在本节中，指南推荐对于接受二级预防的IC，如果运动训练和戒烟不能改善运动能力，可以加用西洛他唑。?4、重症下肢缺血的抗栓治疗重症下肢缺血是威胁肢体存活的严重情况，这样一群患者往往需要积极的血管重建治疗。血管重建后的药物治疗在下面的章节中有相应的介绍。对于不能进行血管重建的患者，药物治疗方面，指南指出：应用前列腺素类药物，可以缓解静息痛、促进溃疡愈合；但这类药物的应用并不降低截肢率和死亡率。同时