奇美医疗财聋法人奇美医院人体生物翊料库伦理委.PDFVIP

表單編號 ：CM-BEC-001 奇美醫療財團法人奇美醫院 人體生物資料庫倫理委員會 表單名稱：人體生物檢體暨 資料 、資訊捐贈同意書 Biobank Ethic Committee ` 修訂日期 ：100/11/18 編號 ： （由本中心填寫） 奇美醫療財團法人奇美醫院人體生物資料庫 人體生物檢體暨資料 、資訊捐贈同意書 您好 ！ 為了讓您了解參與本檢體 組織暨資料 、資訊捐贈的意義與程序 ，請詳閱下列說明，不論捐贈 與否都不會影響您就醫治療的權益 。 一、一 、 人體生物資料庫人體生物資料庫設置設置 之法令之法令依據依據及其內容及其內容 ：： 一一 、、 人體生物資料庫人體生物資料庫設置設置 之法令之法令依據依據及其內容及其內容 ：： 本院依我國 「人體生物資料庫管理條例」、「人體生物資料庫設置許可管理辦法」、「人體生物 資料庫資訊安全規範 」及「人體生物資料庫商業運用利益回饋辦法」，成立本院 「人體生物 資料庫 」。 二、二 、 人體生物資料庫之設置者人體生物資料庫之設置者 ：： 二二 、、 人體生物資料庫之設置者人體生物資料庫之設置者 ：： 奇美醫療財團法人奇美醫院 。 三、三 、 檢體採集者檢體採集者 之身分及服務單位之身分及服務單位 ：： 三三 、、 檢體採集者檢體採集者 之身分及服務單位之身分及服務單位 ：： 單位 ：□永康院區 □柳營院區 ， 科 醫師 醫師簽名 ： （審查完畢後親簽確認） 四、四 、選定您為選定您為 捐贈捐贈者（者 （參與者參與者）之原因）之原因 ：： 四四 、、選定您為選定您為 捐贈捐贈者者 （（參與者參與者））之原因之原因 ：： 由於您進行診斷或執行醫療行為產生之剩餘檢體 （如手術切除之組織）將被當作醫療廢 棄物處理 ，因此徵求您是否願意將這些剩餘檢體及相關資料 、資訊捐贈本資料庫收集 、 保存 ，並提供未來生物醫學研究 之用 。 五、五 、您所享有之權利及直接利益您所享有之權利及直接利益 ：： 五五 、、您所享有之權利及直接利益您所享有之權利及直接利益 ：： 1 ○您的參與捐贈與否不會影響您就醫及治療的權益 。 2 ○本院自行或提供第三人使用生物檢體及相關資料、資訊，應於您同意之範圍、期間、 方法內為之 。 ○3您提供本庫的檢體將作為未來生物醫學研究之用 ，屬於無償提供，並無直接利益回饋。 ○4 如想撤回同意 ，可隨時與本院人體生物資料庫管理中心執行秘書吳雅慧專員聯絡，電 話：（ 06 ）2812811 分機 52653 ，電子郵件信箱：400003@mail.chimei.org.tw 。 ○5若您所提供之生物檢體及有關資料 、資訊，在未來因生物醫學研究產生商業運用之利 益時 ，本院生物資料庫管理中心將依「人體生物資料庫管理條例」第21條和 「人體生 物資料庫商業運用利益回饋辦法」之規定 ，回饋和您疾病相關之人口群或公益團體。 ○6若您對於自己的權益有疑義時 ，請與本院人體生物資料庫管理中心聯繫 （如上），工 1 作人員會將您的意見轉交 「人體生物資料庫倫理委員會」審議並且回覆，維護您的權益。 六、六 、 檢體採集檢體