L溃疡病的外科治疗题库.pptVIP

(二).手术方式: 1.胃大部切除术: 切除胃远端2/3-3/4约70% 不得少于60%。 (1).毕罗氏I式 (Billroth)----胃大部切除后残胃直接与十二指肠吻合。 (2).毕罗氏II式----胃大部切除后,十二指肠残端封闭(于1885年创用) 残胃与空肠上段吻合。吻合的方式有以下几种: A.霍氏法(H0ffmeister)----结肠后部分(小弯侧封闭)胃断端与空肠,输入段对小弯侧吻合;吻合口距Treitz 韧带6-8cm。 B.艾氏法(v.Eiselsberg)---均同霍氏法,吻合时将胃部分断端在结肠前与空肠吻合,吻合口应距Treitz韧带8—10cm。 C.波氏法(Polya)-----结肠后全部胃断端与空肠输入段对小弯侧吻合。吻合口距Treitz 韧带6-8cm。 D.莫氏法(Moynihan)----结肠前全部胃断端与空肠输入端对大弯侧吻合。近段空肠吻合口距Treitz韧带8-10cm。 毕罗I式: 优点：接近生理 胃肠道并发症少。 缺点：十二指肠溃疡有瘢痕、水肿、吻合时张力大、难吻合，不适用。切除胃范围不够，溃疡易复发。仅用于单纯胃溃疡病人 毕罗II式: 优点： 1）能切除足够的胃，而不致吻合口张力大。 2）术后溃疡复发率低 3）食物不再经十二指肠,直接进入空肠，即使十二指肠溃疡未切除，也可自愈。适用于各种复杂病变的胃十二指肠溃疡病。 缺点：操作较复杂，改变了正常解剖生理，术后发生胃肠道功能紊乱比1式多。远期：疗效达90%以上 3.???? 高选择性迷走神经切断术: 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。切断分布于胃体底的分支,保留了前后干、肝支、腹腔支、和到胃窦的鸦爪神经支。保留了幽门括约肌功能,保留了胃的容积不影响进食量,但术后复发率高。适用于十二指肠溃疡。 (三).术后并发症防治 1.?? 出血: 常发生于术后24小时内。包括胃内出血和腹腔内手术区大血管结扎线脱落大出血。 (1).原因: 术中止血差,吻合口针距大、漏针、或粘膜撕裂, 结扎线结扎不牢或脱落. (2).表现:术后24小时内胃管抽出咖啡色血,在100---300ml以内属正现象。如超过500ml以上或突然心慌、脉细弱、血压下降,是大出血表现。 (3).处理:立即再手术 2.十二指肠残端破裂(瘘): 多数发生在术后3---6天,最早可在术后24---48 小时发生。 (1).原因：十二指肠溃疡疤痕大，缝合不牢，空肠近端（输入段）梗阻 (2).表现: 右上腹突然持续性剧痛、发热, 局部压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎表现. (3).处理： A.术后1---2天破裂， 手术缝合十二指肠,内放引流管。 B.术后3---6天破裂，于十二指肠内放蕈形管引流。残端周围放双腔管负压吸引。 C．补液、纠正水电酸碱平衡失调，抗感染，抗休克,支持疗法,如静脉高营养等。 3.胃肠吻合口瘘：多发生在术后5-7天 (1).原因：缝合不紧密，吻合口张力大，低蛋白贫血，组织太水肿，愈合不良等。 (2).表现: 急性腹膜炎表现,出现较晚可形成局限性脓肿。 (3).处理：出现腹膜炎时，立即手术修补; 未出现腹膜炎但出现局部脓肿，或外瘘者采用引流引流术。同时采用胃肠减压、补液、抗感染、支持等治疗。一般数周内可自愈，如经久不愈者,再次手术切胃。 4.梗阻：分为输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻三类。 (1).输入段梗阻: 因输入段过长，扭曲，吻合口成角引起。 A急性完全性输入段梗阻: 常发生于毕罗II式结肠前输入端对小弯术式。输入段过长,穿入输出段系膜与横结肠系膜之间隙孔形成内疝，易绞窄坏死。表现为上腹部突然剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体;上腹有压痛及包块，血压下降，脉快等。须紧急手术。 B.慢性不完全性输入段梗阻: 发生于毕罗II式近端对小弯术式。因输入段太长易扫曲,也可输入段太短胃小弯切除过高,吻合口成锐角,使输入段的胆汁胰液和十二指肠液不易排空,潴留到一定量时输入段肠剧烈蠕动.一时克服阻力潴留液涌入残胃而呕吐大量胆汁。表现:进食30分钟左右,上腹突然胀痛或绞痛,恶心后喷射性呕吐大量不含食物的胆汁,吐后症状消失。如症状在数周或数月不愈,可手术,作Roux--Y型吻合术。 (2).输出段梗阻: 表现为呕吐食物和胆汁，上腹饱胀。 A.?? 原因：粘连，大网膜水肿坏死，吻合口渗漏形成炎性肿块压迫，或横结肠系膜孔未固定在胃臂，压迫输出段所致。 B.??? 表现为呕吐食物和胆汁，上腹饱胀。 C.?? 处理：如不自行缓解应立即手术解除。 (3).吻合口梗阻 A. 原因: 吻合口过小，内翻过多，吻合口炎水肿等引起。 B.表现：食后既吐，吐食物 不含胆汁，上腹饱胀等。常在术后7—10天进半流时发生。 C. 处理：禁食