2015年快乐早餐模式申请书 - 伊甸基金会.doc

2015年 象圈工程計畫快樂早餐模式 申請書 申請單位：(請填全銜) 捐贈單位：財團法人伊甸社會福利基金會 申請日期： 收案編號： (伊甸填寫) 初審：□ 通過 □ 不通過 申請捐贈金額： 核准捐贈金額： 審查委員：財團法人伊甸社會福利基金會 2015年象圈工程「快樂早餐」計畫 申請書 申請單位 (學校全銜) 主要聯絡人/ 職稱 聯繫電話 辦公室( ) 手 機( ) 聯絡地址 ( ) 請蓋 電子郵件 全校總人數 位 申請學生 人數 低 收 入戶 ： 人 中低收入戶 ： 人 清 寒 ： 人 學 校 提 報 ： 人 共 計 人 2015年 申請總經費 新台幣 　 　 元整 (附註 103學年下學期 104學年上學期 ) 具體書面內容： 學校概況說明(包含學校現況、地理位置、家庭概況、學童需況…) 執行方法 供 餐 方 式 午餐廚工烹煮 社區家長烹煮 與早餐店合作其他_____________ 食材取得方式 (可複選) 廚工自行採買 得標廠商配送 協議菜車配送 在地農夫購買 學校自耕 其他 食 譜 擬 定 【學校自行烹煮】 校護 午餐秘書 廠商營養師 其他 【早餐店合作】 由早餐店調配 學童自行點餐 早餐烹煮時間 (學校自行烹煮者填寫) 學童用餐時間 盛裝餐點工具 免洗碗筷 環保碗筷(學生自行洗滌廚工統一洗滌 其他__) 學童用餐方式 餐廳「定時」共食 餐廳「不定時」共食 領回各班用餐 自行至早餐店用餐 其他_____________ 廚餘處理方式 (請說明) 廚房(早餐店) 衛生稽核頻率 每周乙次 每月乙次 每學期乙次 其他___________ 是否有稽核表格？ 是 否 廚工資料 廚工姓名 年齡 資歷 相關證照 其他早餐相關資源與金額 單位名稱 計畫名稱 申請金額 狀態 (已確認or申請中) (例如) 世界和平會 愛心早餐 10,000 經費表(一年度費用)＊範例 會計科目 單價 數量 總價(元) 廚工費 6000元 9個月 54,000 食材費 3000元(低收中低收學童) 15人*2學期 90,000 食材費 2500元(清寒學校提報學童) 20人*2學期 100,000 合計 244,000  財團法人伊甸社會福利基金會 2015年 象圈工程「快樂早餐」計畫學童申請清冊 學校名稱（全銜）： 第 頁,共 頁 編號 學童姓名 (中間名字請打○) 年\班 服務對象家庭經濟狀況 低收入戶 中低收入戶 清寒家庭 學提報學童 請簡述學校提報學童申請原因 備註： 本表不敷使用時請自行往下延伸。 低收入戶、中低收入戶、清寒學童請檢附當年度相關證明文件影本。 文件封準備檢查表（請將本表填妥後，黏貼於信封封面） 注意：請依下列步驟檢查無誤後，裝訂於不透明信封袋。並於10/前(郵戳為憑)以中華郵政掛號交寄。 1) 方案申請書三份 4) 方案申請電子檔mail至edendep182@ 2) 申請學童清冊三份 5) 廚工證照影本 3) 申請學童當年度身分證明文件一份影本 第 1 頁，共 1 頁 A1 請貼足郵資 地　址：　　縣市　　　　鄉鎮市區　　　路街　　段　　巷　　　 　　　　　　弄　　號之　　樓之　　寄件人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話： 財團法人伊甸社會福利基金會　象圈工程服務中心 1 6 1 台北市文山區萬美街一段五五號樓　電　話：0　　　　　　　　　　　　　　　　　：