十六病理质量管理与持续改进 .docVIP

二类指标-病理 编号 评审内容 评审标准 检查方法 检查结果 78 病理科专业人员配备 按医院实际床位数，每100张床位应各配置1-2名病理医师及技术员，医师与技术人员比例1:1，梯队合理。 三甲医院应配专职细胞病理学诊断医师，5名医师应具备出具病理报告资格，2名医师具备术中快速诊断报告资格。 三乙医院4名医师应具备出具病理报告资格，2名医师具备术中快速诊断报告资格。 二甲医院2名医师应具备出具病理报告资格。 二乙医院1名医师应具备出具病理报告资格。 查验相关证书及资料 检查说明：其中“评审标准”中有2项不符规定要求，则判定不达标。 （1）开展特殊染色技术： 项 （2）开展免疫组化技术： 项 （3）是否开展快速冷冻切片： 是□ 否□ （4）是否开展分子病理学技术 是□ 否□ （5）常规切片优良率： % 79 检测技术 三级甲等：开展特殊染色技术≥10种。开展免疫组化技术≥60种。开展分子病理学技术（例原位杂交、基因测序等）。开展快速冷冻切片技术、常规切片优良率≥90%。 三级乙等：开展特殊染色技术≥5种。开展免疫组化技术≥30种。开展快速冷冻切片技术、常规切片优良率≥90%。 二级甲等：开展特殊染色技术≥5种。常规切片优良率≥85%。 二级乙等：常规切片优良率≥85%。 现场抽查常规切片20例，其余各5例进行评价，并验证相关记录。 检查说明：其中“评审标准”中有1项不符规定要求，则判定不达标。 （1）病理医师： 名 （2）病理医师资质： 合格 □ 不合格□ （十七）病理质量管理与持续改进（三类指标） 编号 评审内容 检查要点 检查方法 140 病理科设置、布局、设备、设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。 (1)按照卫生行政部门规定，医院只设立一个独立建制的病理科，统一管理。专业人员配置符合卫生部相关要求。 查医院相关设置。要点：①查医院设置病理科相关文件，分设病理专科应明确归属、统一管理。②专业人员配比应符合卫生部《病理科建设与管理指南》规定下限要求（每100张实际床位数至少应配备医师、技术员各一名），梯队合理。评分标准：0分：未独立设科或专业人员配比低于要求的50%。1分：独立建科，专业人员配比低于规定的60%。2分：独立建科，专业人员配比低于规定的80%。3分：达到或基本达到规定要求(80%)。 (2)病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目，满足临床工作需求。 现场查看及查验相关资料。要点：①科室应开展与等级相符合的各种服务项目。②所有服务项目收费符合相关的法律法规。③部分服务承诺及收费项目应有明确公示告知。评分标准：0分：医疗收费存在违规违法情况。1分：开展服务的主要项目存在缺项。2分：检查发现服务质量中存在不足，未及时整改（例对患者意见反馈、承诺未能很好执行等）。3分：完全达标。 (3)病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。 现场查看及资料评估。要点：①工作场所满足开展工作需要，布局合理。②原则要求三甲医院≥1000平方米，三乙医院≥400平方米，二甲医院≥300平方米。评分标准：0分：工作场所完全不能满足工作需要，严重不符生物安全要求。1分：工作用房狭小，布局不合理。2分：工作场所分布合理，但工作用房面积不足规定要求的50%。3分：完全或基本达标。 (4)病理科基本专业技术设备配置达到卫生部及省卫生厅相关规范要求。仪器设备应处正常运行或待用状态。使用试剂和耗材应符合国家相关规定。 现场查看及查验相关资料。要点：①科室专业技术设备应按《规范》要求配置，并处良好运作状态。②使用仪器设备、试剂和耗材符合国家相关规定（包括有效期、医疗器械注册证、经营许可证、法人营业执照等）。③病理巨检室应按卫生部或省中心《规范》相关要求设置（包括合格专业取材台、冷热水装置、空调、大体照相设备、生物安全设置等）。评分标准：0分：主要专业技术配置不符要求或使用试剂严重违反国家相关法律法规。1分：有基本的设备配置，但已不适应工作开展需要。2分：在设备、设置和试剂应用中尚存在问题，有待完善。3分：完全或基本达到规定要求。 (5)因资质、设备、效益等因素影响，病理科部分病理学诊断服务项目可送达有资质同级以上医疗机构进行外包服务，其外包服务形式与质量保障应有明确协议或合同条款规定。 查验相关资料。要点：①实行外包项目为本单位暂无能力完成或因资源、效益等因素不适合单独开展的相关服务项目（科室主要工作服务项目除外）。②外包服务项目应合法医疗机构承担，并有明确协议或合同条款规定，保证医疗质量和医疗安全。评分标准：0分：外包项目无协议合同或外包接受单位存在严重医疗质量问题。1分：有相关协议，但医疗质量和医疗服务存在不足（例诊断正确性、报告时