宫腔粘连治疗策略I.ppt

宫腔粘连的治疗策略 中山大学孙逸仙纪念医院 陈勍 sumsqing@21 哪些患者需要治疗？ 如何治疗？ 粘连带位于子宫前后壁间，多为内膜性粘连，少数为肌性粘连或结缔组织性粘连。 周边粘连，宫腔向心缩小 周围型粘连多是结缔组织性粘连，不易分解。 周围型粘连位于子宫底或子宫侧壁。 位于宫角使宫角闭塞、输卵管隐窝消失，手术最为困难，危险。 右侧宫角粘连 宫腔右侧壁及右侧宫角粘连、消失 中央型与周围型同时存在 严重的粘连可使宫腔变成“试管状”甚至呈实性。 严重粘连，仅能窥见宫颈管 子宫下段宫颈管上端粘连，宫腔积血 这是什么型？ 宫腔粘连者的宫内膜多菲薄甚至部分缺失、“地图状”缺失。 宫腔镜的作用 明确诊断 镜检时由于扩张介质的作用可使较轻微的内膜性粘连分离 经操作孔插入专用剪刀剪开粘连 手术宫腔镜电切开粘连 宫腔镜电切开粘连 手术后续治疗 1、预防再粘连 2、促进子宫内膜增生，改善宫腔内环境，创造妊娠条件。 预防术后再粘连的方法 屏障介质 宫内节育器 球囊扩张法 生物胶 INTERCEED 药物治疗 雌激素 羊膜植入 宫腔镜探查及钝性分离术 增加子宫内膜血流 手术后应用雌激素的目的 大剂量雌激素促进内膜增殖修复，同时可以防止再粘连 补佳乐？ 倍美力？ 雌激素分类 天然雌激素类：基本上是体内分泌的天然雌激素制剂，包括雌二醇、雌酮、雌三醇 补佳乐 倍美力 半合成雌激素类：是在甾体激素的基本结构上经过人工方法去丢某些基团或增加某些基团而合成的具有雌激素活性的药物 合成雌激素类：也称为非甾体雌激素。此类药物的基本结构并非甾体的框架结构，但它们具有雌激素活性 己烯雌酚、苯甲酸雌二醇 苯甲酸雌二醇 来源于天然植物： 谷固醇，胆固醇 ? 来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元 ? 来源于大豆和薯蓣 补佳乐的化学结构 补佳乐 倍美力 哪个更安全有效？ 用药方案 1、补佳乐 2～3mg tid po 连续3月 后5～10天加黄体酮 20mg qd im 撤退性出血后 复查宫腔镜 2、补佳乐 2～3mgtid 21天， 后5～7天加孕激素 3个人工周期 复查宫腔镜 2方案有何区别？ 连续3个月，雌激素持续作用，内膜增生较快。 周期用药，优点较多： 1、有月经，病人有信心，可以评估内膜增生情况、指导及时调整用药剂量 2、内膜周期脱落，有助预防再粘连 3、保护乳腺，肝功 2mg/qd补佳乐相当于卵泡早期水平（对于雌激素水平低下的闭经者，该剂量仅仅是最低的维持剂量） 补佳乐最大剂量：18mg/qd 9mg的补佳乐仅相当于是150pg-200pg的雌激素水平,即排卵期的水平,在安全范围内,此浓度的雌激素更有利损伤后内膜的增长修复。 补佳乐的特点总结 补佳乐从植物中提取，是天然的外源性雌激素，与人体自身产生的雌激素极其相似 补佳乐是微粒化和酯化的雌二醇，溶解性更好，吸收更好 补佳乐在雌二醇的17位加上了戊酸，使得雌激素的口服吸收更容易 要点 连续使用90天，剂量9片以上的补佳乐是安全的 周期性用药更合理 服药前注意检查患者的肝肾功能、子宫内膜情况、乳腺情况 补佳乐用药前后比较 补佳乐用药前后比较 戊酸雌二醇的药代动力学特性 稳态浓度： 30～60 pg/ml 吸收分布 服药后通常4～9小时达到雌二醇的最高血清浓度，约为15pg/ml。服药后24小时内血清雌二醇浓度下降至约8pg/ml。 生物利用度 3% 平均终末半衰期 ～24h 结合蛋白 雌二醇与白蛋白和性激素结合球蛋白（SHBG）结合。血清中未结合的雌二醇约为1～1.5%，与SHBG结合的部分为 30～40%。 代谢部位 药物的代谢遵循内源性雌二醇的生物转化途径 总清除率 10～30ml/min/kg 稳态浓度： 15～30 pg/ml 来源：补佳乐说明书 185-300 60-70 2 160 50 1 戊酸雌二醇 153 30-50 0.625 结合雌酮(孕马) 150-300 30-50 1.25 356 126 2.5 575 ?280 114?65 2 Treatment of Menopausal Woman 120-200 40-60 1.25 125 34 0.625 哌嗪硫酸雌酮 150-300 30-50 1