受试者同意书检体 - 台北立万芳医院.docVIP

台北醫學大學?市立萬芳醫院 研究用人體檢體採集同意書（非基因檢測） 您好： 承蒙您願意接受成為本研究之受檢對象，為讓您完全了解本研究用檢體採集之程序及用法，並保障您的權益，敬請詳閱以下各項資料。倘若您對本研究有任何疑問，本研究計畫主持醫事人員將非常願意提供進一步之解釋，以期望您能充分了解。您的同意與否將不會影響您目前的治療及權益。本研究為依據行政院衛生署「研究用人體檢體採集及使用注意事項」茲說明如下： 研究名稱： 試驗執行期限說明試驗執行期間，非單一受檢者參與時間。 執行單位：市立萬芳醫院 科部 傳真：　　　　　　 研究主持人： 職稱： 電話： 協同主持人： 職稱： 電話： 受檢者姓名： 性別： 出生日期： 年齡： 病歷號碼： 通訊地址： 電 話： 聯絡人姓名/與受檢者關係： 通訊地址： 電 話： 1.檢體採集目的及保存時間： 本研究用人體檢體採集之目的： 本研究用人體檢體之保存時間： □長期保存(始於採集日保存檢體 年) 。□短期保存(期間: 年 月 日至 年 月 日) 。 2. 檢體採集之方法、種類、數量及採集部位 例如：收集何種檢體、採集次數及數量 (cc數)、採取檢體之部位、採集組織大小、採集時間之間隔及採集頻率等。例如：在您了解此研究之目的與意義後，並簽署同意書後，我們將請您提供使用 檢驗之剩餘檢體，請說明： 抽血，數量 (c.c，ml)收集尿液，數量 (c.c，ml)。外科手術已摘除之器官與組織請說明： 其他 ，數量(大小) ，。 您需提供次的檢體 3. 您可能因□ 採集檢體步驟，「不」屬於執行必要醫療業務過程的一部分，可能發生之併發症或危險性。短時間的不適、瘀青、流血、腫脹或抽血部位感染情形。：□ 採集檢體步驟，屬於執行必要醫療業務過程的一部分。本研究是使用剩餘檢體，並不會對您造成額外的影響。您仍受相關醫療法規保障，研究主持人會協助您尋求適當必要之醫療援助。 4. 檢體提供者之權益與檢體使用者、保管者之義務 提供者使用者過程中，的健康疾病或是有關，。保管者，。 5. 研究重要性 6. 您被選為者的原因 7. 預期之研究成果 8. 合理範圍內可預見之風險或不便 9. 保障檢體提供者個人隱私的機制對於您檢查的結果及醫師的診斷，遵守必威体育官网网址義務 10. 檢體提供者拒絕研究拒絕參與研究，並得隨時退出研究。拒絕或退出，不影響應有之醫療照顧。 11. 研究檢體所得資訊對檢體提供者及其親屬或族群可能造成的影響檢體所得資訊及親屬或族群主持人會因檢體採集、保存、使用所知悉之檢體提供者秘密、隱私或個人資料，不得無故洩漏。若求主持人提供檢體所得資訊相醫學訊日後可能發生的疾病尚屬研發部分。 12. 檢體保管者與檢體使用者例如儲存城市、機構、單位、檢體保存負責人之姓名（含國外機構）畫主持人寫明，除主持人外是否授權其他相關學術研究使用。 13. 所採取之檢體，願意繼續提供從事其他方面研究（屆時將再請您另簽一份同意書，且該份同意書和研究計畫必須先通過委員會的審查） 由(去連結：於檢體編碼後，將代碼與檢體提供者可供辨識個人資訊之對照資料完全永久消除之作業方式。) 由銷毀 歸還（鑒於剩餘檢體可能為病灶組織，其保存及攜帶亦可能具有感染之危險性，建議如無特殊需求及保存設備，由代為銷毀） 14. 研究經費來源及所有參與研究之機構 15. 損害賠償 本採取檢體步驟（□是 / □不是）常規醫療業務的一部分。 如依本研究所訂計劃而發生傷害，您仍受醫療法及其它相關法令保障。計劃主持人願提供本相關訊息諮詢。除法定賠償及醫療照顧外，本研究不提供其他形式之賠償或補償。若您不願意接受這樣的風險，您有權選擇不參與這項試驗。 16. 其他依各研究計畫之需要，與檢體採集、病歷檢閱、追蹤檢查檢驗或病情資訊相關之重要事項 17. 研究可能衍生之其他權益 說明試驗委託者/試驗機構/試驗主持人由試驗結果學術、。 18. 檢體提供者權利 參與本研究之檢體提供者不需繳交額外費用。 如果您現在或於研究期間有任何問題或狀況，請不必客氣，可與在 科的 聯絡。電話為 如果您在研究過程中對身為受檢者之權利有或懷疑因參與研究而受害時，應該隨時與本院人體試驗委員會聯絡請求諮詢，電話：2930-7930分機7212小姐。 醫師電話為 12.簽章 受檢者聲明 以上的資訊已經向我說明，我有機會詢問此研究 受者姓名（正楷）__________