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住院病案首页中易出现问题及对策【摘要】目的：探讨病案首页中存在的问题,以便制定相应的措施,加强质量管理。方法：总结病案首页质检过程中发现的问题。结果：病案首页中缺项、漏项及是目前的主要问题。结论：强化医务人员的责任意识及法律意识,强化职能部门对病案环节质量管理，提高病案首页质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷。 【关键词】病案首页;医疗纠纷;措施 【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0169-01 为提高病案首页的书写质量,确保医疗信息的真实性,可靠性, 及时、准确、全面、规范的填写病案首页尤为重要[1]。目前临床医生还没有充分认识到填写好病案首页的重要性,病案首页填写存在着不少缺陷,影响了证据的准确性。现对我院住院病案首页质量进行分析如下。 1 调查研究 1.1 资料来源:随机抽取我院2010 年1 月至6月的出院病案2358份。其中外科占39.7%;儿科占6.5%;妇科占7.9%;内科占45.7%;其他占10.2 %。 1.2 方法:依据卫生部文件及《黑龙江省病历书写规范》实行的新住院病案首页要求,对病案首页填写情况进行全面评价。 2 结果与分析 2.1 结果:2358份病案首页中,存在填写不规范缺陷的病案首页有231 份,缺陷率9.79%。共查出缺陷 273项,其中一般情况项目缺陷数最多,医生签名和随诊期限项目缺陷次之,（见表1）。 表1 病案首页填写缺陷情况分析 2.2 存在问题分析:由表1 所见病案首页检查结果分析,首页缺项、漏项比较严重,其中住院登记处缺项、漏项占一定比例。包括两个部分。 2.2.1 基本信息部分:质控中发现首页存在着填错、填漏、涂改等方面的问题,基本信息部分为病人最基本的信息,漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。常见缺陷有：姓名不准确,造成同音不同字或名字错误，为检索及以后病历的应用造成困难；年龄与出生日期不符,与身份证的出生日期不符；婚姻主要是粗心大意,造成与年龄不符的逻辑性错误；写错了性别,少数工作人员疏忽；地址和联系电话书写笼统模糊；身份证多数填写不全,但这一项很有意义,可以避免病人为报销填写他人身份证号码,防止因此而带来的可能医疗纠纷。 2.2.2 医疗信息部分:不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理,尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清,对疾病诊断名称有较大随意性。表现在：医师签名不规范、漏签、签名潦草；主要诊断填写错误,诊断概念不清而填错诊断;院内感染遗漏；损伤中毒、院内感染一栏中常出现漏填、错填、笼统填写；随诊、输血等项目常常空项；只有病理诊断或无部位诊断（简写） 或用英文缩写；入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符；手术名称填入不完整，手术名称选择错误；手术诊断空缺，患者本身作了手术而医师在首页中未填写，在外科手术后已转入内科治疗一段时候才出院，而内科医师在填写首页时忘记填入手术诊断致使手术诊断缺陷。 3 对策 3.1 加强法制意识,重视病案书写:病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束,病案质量无法得到保障。开展病案法制教育,培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓[2]。病案质量的提高,一是医护人员加强法律意识,认真学习有关法律法规及规章制度,自觉严格执行,二是医护人员要规范病案书写,树立一种认真严肃、一丝不苟书写病案的责任感。定期开展病历书写培训,特别是新上岗的医生进行专项培训，掌握病案书写规范和熟练书写病案,严格遵守国家和本省制定的病案书写规范,认真记录所有医疗文书资料,做到内容真实完整、重点突出、条理清楚、逻辑性强、使用规范的医学术语,认真、及时准确地书写病案,确保高质量的病案是防范医疗纠纷的关键。 3.2 强化环节质量控制:只有医院各相关部门分工合作, 才能保障病案首页信息的完整、准确、规范、及时[3]。对每一份住院病案首页的填写,做到责任明确、层层把关,把三级责任制度落实到位。第一关住院医师要认真把好病案首页填写，第二关责任主治医师进行认真核查、签字，第三关科主任对每份出院病案进行审查,各科病案质控人员把好各个环节关。病案回收员回收病历时, 进行初步审核, 首先要看病案首页内容填写是否完整、准确,发现错漏或不完整的,拒收病历并将情况及时反馈，负责通知有关人员及时补填。病案上交病案室后,质控员对病案首页所填写项目做认真审查, 疾病诊断是否明确, 术语是否正确, 第一诊断选择是否合适等。对于诊断不清、主次不分、术语错误、无签字的病案, 要及时进行反馈和修正。病历质控小组及病案管理委员会每月进行抽检病案,将病案首页中出现的问题上报医务科,由医务科负责反馈到