学生健康申报表 - 港京管理人才交流中心有限公司.DOC

「同根同心」──?香港初中及高小學生內地交流計劃?（2016/17） 交流行程 16：桂林的自然和人文景觀及環境保育（4天） 承辦機構：港京管理人才交流中心有限公司 學生健康申報表 第一部份︰健康申報_ 以往曾否有經驗顯示本人健康不適宜作劇烈運動？ 答: ( 是 ( 否 (如是，請寫上詳細情況: ________________) 以往曾因病入院接受治療、檢查或大小手術？ 答: ( 是 ( 否 (如是，請寫上疾病名稱及入院日期: _________) 以往曾否患有嚴重/長期性之疾病？ 答: ( 是 ( 否 (如是，請寫上疾病名稱: _________) 是否需要長期服藥？ 答: ( 是 ( 否 (如是，請寫上藥名及劑量: _________) 是否有食物、藥物或其他敏感？ 答: ( 是 ( 否 (如是，請寫上食物、藥物或其他敏感源頭: ________ ) 是否因健康理由而需要特別膳食安排？ 答: ( 是 ( 否 (如是，請寫上醫生之特別指示: _________ ) 第二部份︰緊急聯絡 第一位︰ 姓名︰ ________________ ________ 關係 關係 第三部份︰家長 / 監護人同意書 本人同意子女 (學生申請人姓名) 參加由港京管理人才交流中心承辦的「同根同心」——香港初中及高小學生內地交流計劃， 16：桂林的自然和人文景觀及環境保育（4天）。 本人謹此聲明：上述健康申報內容正確無訛，本人的子女身體狀況良好，並無任何疾病導致不適宜參加是次活動。 學校名稱︰ 家長/監護人簽署︰ 日期︰ ~ 請將填妥的表格交學校教師轉交港京管理人才交流中心有限公司 ~ 收集個人資料聲明 為了組織行程，本中心將使用參加者的個人資料包括中英文姓名、性別、出生日期、證件號碼及有效期（證件包括香港居民身份證、香港簽證身份書、港澳居民來往內地通行證或護照） 上述資料的用途為預訂酒店、在緊急情況下聯絡家長/監護人、繳交香港旅遊業議會印花稅、購買綜合旅遊保險以及安排緊急醫療等事宜。 提交申請表的教師/學生/家長/監護人有權根據《個人資料（私隱）條例》(香港特別行政區法例第486章)第18和22條，以及附表1第6項原則規定，查閱和更正所提供的個人資料。 本中心承諾不會使用任何個人資料作為其他與「同根同心」——香港初中及高小學生內地交流計劃無關的用途，亦將會在計劃結束後三個月內銷毀所有個人資料。