外国医师来闽短期行医.doc

外 国 医 师 短 期 行 医 申　请　审　批　表 申请注册医师姓名： 邀请或聘请单位： 申　请　日　期：　　　　年　　　月　　　日 福建省卫生和计划生育委员会制 外国医师个人简历 个人简历 照片 姓名　　　　　　　　　性别 出生年月　　　　　　　国籍 民族　　　　　　　　　技术职务 原工作单位： 健康状况： 外国医师所在国外医疗机构简介 邀请或聘用单位 机构性质 地　址 邮政编码 法人代表 联系电话 在闽行医单位基本情况 申请理由 外国医师行医内容（包括具体目的、项目） 外国医师申请医疗服务方式及其临床诊治权限 申请项目先进性、必要性及命案性、可靠性 申请行医 时　　间 从　　　　年　　　月　　　日至　　　　年　　　月　　　日 外国医师来闽短期行医提交的证件及材料 文　件　名　称　　　　　　　　　　是　　否 符合要求 1、申请书 2、外国医师的学位证书 3、外国行医执照或行医权证明 4、外国医师的健康证明 5、邀请或聘用单位证明（申请） 6、协议书或承担有关懂事责任的声明书 7、外国医师学位证书及行医权证明的公证 8、外国医师入境签证及在闽居留证明手续 申请单位 主管部门 年　　　月　　　日 注册机关意　　见 初审意见： 　　根据卫生部《外国医师来华短期行医暂行办法》有关规定，经审核，拟　　　　　注册，自　　年　月　日　至　　年　　月　　日 经办人：　　　　　　　　　　　审核人： 年　　　月　　　日 审批意见： 签发人： 　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 备　注 本表一式二份 许可证字号，闽卫外医证字第　　　　　　　　　　　号 领证人签字：　　 年　　　月　　　日