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RoHS Chemical Testing Requisition Form RoHS及化学测试申请表 Form No.: 表格号码 报告抬头之公司名称及地址（请根据选择的报告语种，填写相对应的公司名称和地址） Official Use Only (Intertek内部专用) Applicant Name 申请公司 (英文/中文): (即报告抬头) Rpt. No.: Address 地 址 (英文/中文): Department 部门 Quo. No.: Rec. Date: Contact Person联络人: Telephone电 话: R.R. Date: E-mail 邮箱: Fax传真: Sales/AE/CSO: Payer付款公司 (中文): (即发票抬头) Client Code: 测试费用 ( 已付 ( 未付 Currency 币种: Contact Person 联络人: Address地 址 (中 文): Telephone 电话: Fax传真: Email 邮 箱: Following sample information must be claimed and will not be shown on test report. 以下为必填项，请如实填写样品详细信息以加快测试流程，以下信息将不显示在报告上。 送测样品具有以下属性 (必填项)： 具有特殊特性： 特氟纶 属化学危险品： 易燃易爆品 腐蚀品 毒性品 放射品 氧化物 压缩气体和液化气体 其他化学危害品 请提供以上学危害品名称及操作指引： 不属化学危险品：无危险 Following product information will be shown on test report. Item marked with * must be provided. 以下资料将显示在报告上, *为必须填写项目. *Sample description样品名称 (中、英文品名): Item/Style/Ref.No.参考号码: Country of Orgin原产国: Goods Exportedto产品运往: Buyer’s Name 买家名称: Other information 其它信息: Factory’s Name 工厂名称: Test（s）Required: (Please tick appropriate boxes) 测试项目名称 (请在适当空格内 “X”) RoHS 测试 项目 XRF XRF Testing for finished products 成品X荧光光谱仪检测 (2套成品) XRF + Chemical Testing for finished products 成品X荧光光谱仪扫描 + 化学检测 (2套成品) 化学测试 Lead 铅 5g Cadmium 镉 5g Mercury 汞 5g PBBs/PBDEs 多溴联苯/多溴联苯 10g *请针对以上项目选择测试方法: EPA Method IEC 62321 Hexavalent IEC62321 Method (针对非金属材料) 5g ISO 3613 (μg/cm2) 表面积200cm2 Chromium IEC62321斑点测试(spot test) (Negative/Positive) 表面积200cm2 USEPA 3060A (ppm) 5g 六价铬 IEC62321沸水萃取(boiling water extraction) (mg/kg with 50cm2) 表面积200cm2 SJ/T11365-2006 （中国RoHS） California RoHS 加州RoHS Others 其他测试 项目 PAHs 稠环芳香烃 10g Toxic Element in Packaging Material 包装材料重金属 94/62/EC 10g TBBPA 四溴双酚-A 10g Phthalates 邻苯二甲酸盐 （ 三项 六项 十五项） 10g Ha