温州医科大学《内科学》消化道出血.pptVIP

消化道 任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。 根据解剖部位可将消化道出血分为 上消化道出血：屈氏韧带已近 中消化道出血：屈氏韧带至回盲部 下消化道出血：屈氏韧带以远 上消化道出血 最常见病因： 消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破、 急性糜烂出血性胃炎、胃癌 其他： 食管疾病：Mallory-Weiss tear ，食管癌等 胃十二指肠疾病：息肉，Dieulafoy病变等 胆道出血：胆石症，胆道蛔虫病等 胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌等 胃底食管静脉曲张破裂出血 急性胃粘膜病变 胃 癌 胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病 胆道出血 食管炎 MAIT淋巴瘤 中消化道出血 肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫病 各种良恶性肿瘤 缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠等 小肠间质瘤 小肠钩虫 回肠中下段血管畸形 憩室开口旁溃疡 痔疮、肛裂最常见 肠息肉、结肠癌、静脉曲张、肠道憩室等 血管病变，肠套叠 全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、SLE等 血液病：血友病、白血病等 其他：尿毒症等 临床表现 临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质 （一）呕血黑便：特征性表现 （二）血便和暗红色大便： 多为中或下消化道出血 （三）失血性周围循环衰竭 头晕、心慌、乏力、晕厥等 临床表现 （四） 贫血和血象变化 急性大量出血： 早期可无明显变化， 3～4小时后才出现贫 血，为正细胞正血色素性贫血，24小时后网 织红细胞升 高， 慢性失血：小细胞低色素贫血 临床表现 （五）发热：24小时内 （六）氮质血症 ①肠源性氮质血症 ②肾性氮质血症 诊断 （ 一）定性： 确定是否上消化道出血。 排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血： 排除口、鼻、咽喉部出血： 排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。  （二）出血程度的评估和周围循环状态的判断 出血量的估计：1.?出血量5～10ml→粪隐血（＋）2. 出血量50～100ml→黑粪3. 胃内储积血量250～300ml→呕血4. 一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状5. 一次出血量400ml～500ml→头昏、心慌、乏力6.?短期出血量1000ml—→周围循环衰竭表现 诊 断 （三）出血是否停止的判断： 下列情况提示出血未止或再出血： 1、 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进； 2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化； 诊 断 3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续 下降，网织红细胞持续升高； 4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮 持续或再升高。 （四）判断出血部位及病因 1、 病史与体检 2、 内镜 胃镜及结肠镜：首选 出血后24-48小时 胶囊内镜： 3.影像学： X线钡剂 腹部CT，小肠CT DSA 超声、MRI等 4. 手术探查 (五)预后 高龄患者，65 合并严重疾病 本次出血量大或短期内反复出血 食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭 消化性溃疡Forrest I a型 治 疗 上消化道出血时大出血病情危急、 变化快，必须争分抢秒，采取积极有效 措施。 治 疗 （一）一般急救措施： 卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察病情变化。 治 疗 （二）维持有效循环血容量： 迅速建立有效的静脉通道，积极输血补 液，保证重要脏器的血氧供应。下列 情况为紧急输血指征： 1、 收缩压90mmHg 2、心率增快（120次/分） 3 、血红蛋白低于70克/L， 或红细胞比容低于25%。 治 疗 （三）止血措施 1、静脉曲张性上消化道出血 药物： ①生长抑素：施他宁：首剂250μg静脉注 射，然后250μg/小时维持。 善宁：首剂1