江苏卫生计生行政许可.doc

江苏省卫生计生行政许可 申请表 申请项目 申请单位 申请日期 江苏省卫生和计划生育委员会制 填说明医疗卫生机构名称（盖章） 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 验 许 可 项 目 放射治疗□（请在所提供资料的□内打√） 立体定向（X刀γ刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装机治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学□PET影像诊断 SPECT影像诊断 γ相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学□ DSA介入放射诊断 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 提交资料 《医疗机构执业许可证》放射诊疗人员一览表放射防护与质控设备清单射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理 状态 最大年操作量Bq） 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别（个数） 甲级 □ （ ） 乙级 □ （ ） 丙级 □ （ ） 密封型放射性同位素 核素名称 活度Bq） 活度测量 日 期 生 产厂 家 所在场所 含密封源 装置 编号 装置 名称 型号 生产厂家 放射源 所在场所 核素名称 活度Bq） 活度测 量日期 放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）： 姓名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进修培训情况 体检日期 体检结果 防护知识 培训时间 考核结果 个人剂量 1 2 3 4 放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）： 序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 5