老年围手术期血栓风险评估及防治(刘朝阳)11.pptVIP

机械预防--禁忌 任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况， 严重的动脉硬化或血管缺血性疾病 由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿 下肢严重畸形 怀疑有深部血管血栓形成 药物预防--低剂量肝素（LDH） 预防用量： 5000u 皮下注射， q8～12h。 疗程：不宜过长，预防用5-7天。 优点：过量可以用鱼精蛋白拮抗，1mg=1mg（100单位）肝素 缺点：需监测APTT，出血及HIT发生率相对高，已较少采用。 华法林 机制：抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子。 特点：口服吸收完全，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天。经肝内微粒体酶代谢，药物相互作用多。 用法：第一天2mg，bid，以后每天1次2mg。 作用开始和消失都需一定时间，故一般先用肝素开始抗凝，7-10天后两者交替，3天后以华法令维持3-6个月或以上。 监测：预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.5~2.5。 副作用：出血：最常见，停药，静脉注射Vit K1 12.5mg 可使PT在24h内恢复正常，严重者可输注凝血酶原复合物200~400U；皮肤出血性坏死：不多见，常发生于用药第1周，女性多见。 围手术期华法林与LMWH替换策略 注：LMWH指低分子肝素； INR指PT的国际标准化比值。 低分子肝素（LMWH） 通用名 商品名 规格 每日预防用量 Dalteparin 达肝素 Fragmin 法安明 5000iu/支 5000iu Enoxaparin 依诺肝素 低分子肝素钠 Clexane 克赛 4000iu/支 4000-6000iu Nadroparin那屈肝素 低分子肝素钙 Fraxiparine 速碧林 6150iu/支 40-60iu/Kg 磺达肝癸钠（ FondaparinuxNa ） 是一种人工合成的、活化因子X选择性抑制剂 常规剂量不影响常规凝血实验 不会与来自肝素诱导血小板减少症患者的血浆发生交叉反应 推荐剂量为每日1次2.5mg，术后皮下注射给药。 对于年龄大于75岁、和/或体重低于50kg、和/或肌酐清除率为20-50mL/min的肾脏损害患者，调整剂量为1.5mg。 肝功能损害：不需要调节剂量。 新型口服抗凝药（展望） 达比加群酯（Pradaxa） 直接凝血酶抑制剂，无需特殊用药监测，药物相互作用少，疗效及安全性与依诺肝素相当。 拜瑞妥（利伐沙班） 选择性Xa因子抑制剂，作用稳定，每日一次口服给药，也无需监测、无需调整剂量，非常安全简便。 预防全髋或全膝关节置换术后静脉血栓的疗效显著优于依诺肝素注射剂。 阿哌沙班（Apixaban） Bleeding Thrombosis Balance 药物预防---出凝血平衡是关键 药物预防 开始应用的前提是手术出血完全停止（引流液的性状），一般在术后的8-24小时开始。 一般持续到血栓风险消失，可以下床活动，至少在手术后7-10天停用。极高危病人（关节置换），时间应超过28天。 LMWH（包括磺达肝癸钠）均通过肾脏排泄，肾功能减退患者，应调整剂量，CCr＜30ml/min时慎用。 肥胖病人预防时，应根据体重增加药物剂量。 监测血常规，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生。 手术DVT危险因素分级预防 围手术期血栓预防策略 低危患者 手术时间 30 min,无其他危险因素，可以活动 推荐的预防措施 无特殊预防 早期活动 围手术期血栓预防策略 中危患者 大型普外手术、 泌尿及妇科手术 推荐的预防措施 可供选择的预防方法: LDH、LMWH、IPC 预防开始时间：越早越好 预防持续时间：出院 (而不是“可以活动”) 围手术期血栓预防策略 高危以上患者 接受大型骨科手术的患者 推荐的预防措施 预防方法：LMWH、fondaparinux、口服华法林(INR 2-3)+机械预防 预防开始时间：术后 预防持续时间： 10 天 (2-4 周) 预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法林 结束语 纵观抗凝治疗的循证历程，最早通过UFH和安慰剂的比较，证实了UFH的抗凝疗效 从上世纪80年代始，LMWH的出现给DVT治疗带来了巨大变革，VTE防治正在迎来LMWH的时代 合成戊糖和口服凝血酶抑制剂将开创LMWH后时代 药物预防与机械预防互相补充，共同要构建围手术期DVT预防系统 DVT需要全方位、立体化防治，要建立以“防”为主的观念 以下删除，留作参考 * 　随着肺栓塞受到越来越多的重视，广大医师对该病的认识不断提高，其诊断及治疗有了显著进步，但近年来国内外仍不