1孔皮瓣移植术后血运障碍的原因分析.doc.docVIP

手足外伤皮瓣移植术后血运障碍219例的原因分析及护理 孔国飞 （杭州市萧山区第一人民医院，浙江杭州 311200） analysis of causes；reason analysisnurse，The brotherhood of traumatic skin flap 摘要：分析手足损伤后皮瓣移植术后发生血运障碍的各种原因，发现血管的原因和情绪、肿胀、体位、室温、吸烟、便秘等均对皮瓣成活有影响。针对原因采取相应的护理措施，避免或减少皮瓣移植术后血运障碍的发生，提高手术的成功率。 随着工业的发展，严重毁损的手足外伤越来越多，皮瓣移植修复已成为常态。避免或减少皮瓣移植术后血运障碍的发生是提高手术的成功率的关键。2013年我手足外科共收治外伤病人1393人 ，手足部皮损较大需要进行皮瓣修复的有219人，术后发生血运障碍的29例，现将原因分析及护理体会报告如下： 临床资料 1.1 一般资料 本组219例，其中男性158人，女性61人，年龄在17-66岁。 结果 本组219例皮瓣移植后有29例发生血运障碍，立即对症处理及护理后，其中16 例皮瓣边缘坏死，经修剪皮瓣远端，延期愈合，7例出现血管痉挛，立即局部使用和肌注罂粟碱，5例皮瓣肿胀明显，予间断拆线减压，延期愈合。1例皮瓣下积血化脓，于第二次手术清创后，皮瓣下放置引流管，予生理盐水冲洗，皮瓣延期愈合。219皮瓣最终全部成活。 原因分析 2.1 皮瓣血管原因 2.1.1 皮瓣血管自身条件不佳 皮瓣移植要求供瓣区的选择：至少有一对适当长度（2～3cm）和适当外径（1mm左右）的正常动、静脉分布于其内，以便能在手术显微镜下吻合；受区要求受区内或附近有可供吻合的血管最好动、静脉平行或相距较近； 血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致口径不宜太小，应能在显微镜下吻合。D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白后形成的特异性降解产物，是体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物[4]，如果D-二聚体或和血小板计数等高于正常值，也是血栓形成、导致皮瓣坏死的因素之一。 护理 评估 要评估创面，了解创面的污染及破损程度,要了解手术的方式，询问医生吻合了几根动脉，几根静脉，皮瓣是否为逆行皮瓣，血管蒂有无成角以及术者的皮瓣设计能力和血管缝合技术的好坏都是护理人员要评估的内容，评估到位，才能正确的预见皮瓣发生血运障碍的可能性。 观察 观察皮瓣是否有血管危象的早期症状是每一个手足外科护士必须具备的基本功，术后72小时内是血管危象的高发时段[5],术后要立即观察皮瓣色泽、毛细血管充盈时间、肿胀程度及测量皮瓣温度,并记录，发现异常要及时汇报医生。 3.2.1皮瓣色泽 正常皮瓣颜色红润。如有青紫,表示静脉回流受阻,苍白则表示动脉供血不足。观察色泽变化时应在自然光线下观察皮肤的颜色，皮瓣的观察窗上不要涂碘酒等有色消毒剂[6],，如果不能早期发现血管危象，后期往往要进手术室进行血管探查，所以作为有经验的护士，哪怕医生不开观察血运的遗嘱，也必须术后72小时内至少每2h观察一次。在临床中，发现未能及时发现皮瓣血运障碍的其中一个要因即是皮瓣的观察窗小，游离皮瓣如果太大，局限的观察局域常不能及时反映皮瓣的整体状况，有时皮瓣敷料包扎的局域已经出现花斑、水泡等血运障碍的征象而观察区域却还未反映出来，要从观察区发现皮瓣的血管危象，往往已错过最佳手术探查时机。血管危象大多发生在夜间或凌晨，在灯光下，从局限的观察区域很难及时发现。所以，大面积的皮瓣移植术后，在进行创面包扎时要保证皮瓣观察区域部少于皮瓣的2分之1,[7]，临床上发现皮瓣的边缘部分更容易出现血运障碍，我们的219例其中4例皮瓣就是医生换药时发现皮瓣边缘坏死，观察窗的皮瓣完好。 毛细血管反应 正常毛细血营充盈时间不超过5秒,观察毛细血管反应是了解真皮下毛细血管网是否充盈,血运是否存在的方法。正常情况下压迫移植皮肤呈苍白,压迫物移去后皮色应在1-2秒内转红，我科一般使用回形针，轻轻扫过皮瓣，易观察到皮瓣血运变化。 3.2.3 肿胀程度 肿胀分级，轻度肿胀(+),但皮纹未消失；中度肿胀（++）,皮纹己消失；重度肿胀(+++),皮纹消失,表皮张力高,出现水泡。正常情况下术后2-3日内皮瓣呈轻度肿胀，发生静脉栓塞时肿胀程度明显增加，动脉供血受阻时肿胀不明显，可见皮纹增加甚至干瘪 [8],肿胀是由于创伤反应及血压循环重建后的血液动力学不平衡所致，可以抬高患肢，必要时可间断拆线减张或引流 [9] 。 3.2.4 皮瓣温度 通常皮瓣温度较正常高1-2℃或温度相等,术后测量皮瓣温度与健侧对照,测皮温的部位要固定,如果情况正常7天后停止测