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2017-07-24 发布于江苏
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學號元智大學學生健康資料卡 YZU Student Health Form Student ID 入學日期年月系所別姓名 Entry Date (yyyy / mm ) Department Name 學出生日期年月日性別 □男Male 身分證字號 Date of Birth □女生 ( yyyy / mm / dd ) Sex Female IDPassport No. 基戶籍地址血型本 Residence address Blood Type 資現居地址 □同上：本人行動電話 Ditto □如右As right Present address Cell phone 料緊急聯絡人關係 Relationship 姓名Name 電話 (家) Phone(home)電話 (公) Phone(Office) 行動電話 Cell Phone Emergent Contact Person 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 Personal history of the disease: Tick I suffered from diseases