长者照护之家试点.docVIP

“长者照护之家”试点 申请表 试点街道： 项目名称： 长者照护之家 申请日期： 年 月 日 项目名称 地址 邮编 联系人 电话 邮箱 申请试点项目基本情况 拟任法定代表人（主要负责人） 拟开设床位数（≥10张） 运营方机构名称 运营方法定代表人（主要负责人） 用房类型 □公建配套用房□商业用房□办公用房□工业用房□其他 房屋权属 □自有产权房□使用权房□租赁房□其他 有无房产证 □有□无 有无独立出入口 □有□无 房屋产权单位 房屋租赁气象（5年以上） 年 建筑面积（平方米） 使用面积（平方米） 投资总额（万元） 就餐解决方式 □内设小型食堂□资质机构送餐 消防安全 1000㎡以下： 消防备案凭证 消防验收报告 1000㎡以上： 消防验收报告 拟收住老人身体状况及占比 轻度失能老人数量（ ），占比（ %） 中度失能老人数量（ ），占比（ %） 重度失能老人数量（ ），占比（ %） 服务内容 □1.住宿服务 □2.个人生活照料服务 □3.护理服务□4.膳食服务 □5.安全保护服务 □6.清洁服务□7.洗衣服务 □8.休闲娱乐服务 □9.保健服务□10.心理慰藉服务 （必选项） 服务内容 □11.交通服务 □12.陪同就医服务 □13.代办服务□14.教育服务 □15.协助医疗康复护理服务 □16.通讯服务 □17.临托服务 □18.日间生活照料服务 □19.日间护理服务 □20.日间康复服务 □21.居家生活照料服务 □22.居家护理服务 □23.居家康复服务 （可选项） 承 诺 本人（单位）承诺提交的申请材料内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 申请人： 年 月 日 街道意见 区 民 政 局 意 见 1