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病历书写规范(Principles of case record) 华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所 何 静 目的 记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征 化验与辅助检查 诊断与治疗 患者或家属意愿 重要性 医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器 背景—概念转换 现行医疗环境: 公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会) 国家计划→半市场化 现代医疗服务趋势: 临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平 基本医疗+现代化尖端医疗技术 背景—概念转换 患者: Old Patient—被动/顺从/耐心 New Patient—主动/积极 提高生活和知识水平 较高治疗预期 较多层次需求 较多信息来源 较强参与意识 较强维权意识 背景—概念转换 法规: ?执业医师法?-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 ?医疗事故处理条例?-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 ?民事诉讼证据若干规定?-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据 背景—概念转换 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流 病历记录重要性 医疗记录→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据 病历书写的注意事项 法律意识 真实客观 医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变 医患关系的改变 举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误) 真实: 严肃认真,严谨科学 (例1) 及时: 随班记录,随时记录 (例2) 详细: 不厌其烦,详细记录 (例3) 签字: 随时交代,随时签字 (例4) 举例 1:凌晨死亡患者体温记录正常— 造假导致严重医疗纠纷 2:例行查房时患者血压心率正常并及时记录,而后猝死— 无医疗责任 3:急诊感染患者，脉压小，疑有休克前期，反复多次量血压并记录— 驳回家属质疑 肌肉注射出现硬结,及时停药,详细记录停药后10天出现皮肤破溃—无医疗责任 4: ITP患者应用丙种球蛋白，同意用但病历未签字— 拒付 要点和原则 保证真实 多查 详细记录 多想 随时记录 多记 随时交代 多谈 随时签字 多签 加工整理 书面语言 问诊---通俗易懂 记录---医学术语 加工整理: 脑中编辑 合理顺序(系统性) 合乎逻辑(前后因果关系) 体现临床综合思维 层次分明 条理清楚 病程日志: 病情变化(症状) 体检结果(体征) 化验检查结果 对以上变化的分析 拟行的进一步检查 治疗的变更 上级医师查房意见 和患者或家属谈话记录 举例 患者今晨诉咳嗽咳痰加重,查T38.5℃，较昨日升高，血压130/70mmHg,　双肺湿罗音较前