评说2013+AGA克罗恩病治疗指南.pdfVIP

江医学2014 年第36 卷第3 期 评说2013 AGA 克罗恩病治疗 指南 杨红 钱家鸣 鉴于此，2006 年《英国医学杂志》（BMJ ）在投稿须知 1 推进CD 维持缓解期的规范化治疗 （Instructions to Authors ）中建议投稿者在发表临床指南 克罗恩病（CD ）是一类病因和发病机制尚不完全清 类文章时采用 GRADE 体系 （Grading of Recommenda原 楚的肠道炎症性疾病，其临床特点为，慢性病程、迁延不 tions Assessment ，Development and Evaluation ）进行推荐 愈、易复发、并发症多、致残率高，并严重影响患者生存 等级分级。 质量。克罗恩病的诱导缓解和维持缓解治疗长期以来一 该标准除考虑证据质量之外，还考虑患者对治疗和 直是国内外学者研究的重点和热点。 预后的期望、不同治疗策略的利弊以及实施干预或治疗 对于克罗恩病的诱导缓解治疗，欧美消化病学会和 策略的医疗资源的分配等。 中华医学会消化病分会炎性肠病学组相继分别制订了 GRADE 标准与以往其他标准比较的优势在于：（1） 一系列指南和共识意见，以指导临床实践应用。然而，上 明确区分了循证医学证据质量与推荐强度的不同；（2 ） 述指南和共识中关于克罗恩病维持缓解和减少复发治 准确评价了不同治疗方案对临床疗效的重要作用；（3 ） 疗的推荐意见，远不及诱导缓解治疗的详尽。今年12 月 制订了证据等级和推荐强度的评估程序；（4 ）给出了推 《胃肠病学》（Gastroenterology ）杂志刊发了《美国胃肠病 荐治疗方案的价值和优势；（5 ）为临床医生、患者、政策 学会（AGA ）：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和抗肿瘤坏死因子生 制定者呈现了清晰而肯定的推荐强度。 物制剂治疗克罗恩病诱导和维持缓解的临床指南》一 因此，我们认为，该指南在制订过程中采用 文，这是迄今为止针对克罗恩病维持缓解治疗的最为详 GRADE 体系，是与其他相关指南不同之处，应该是文章 尽的推荐意见。 的第二个亮点。 尽管该指南参考的部分研究的样 量不够大，并有 3 指引CD 药物选择的临床决策 待今后的深入研究和补充，但该指南对于CD 的临床治 疗有着灯塔样的作用，这是 文的首要亮点。 硫唑嘌呤是治疗CD 最常用的药物，但其在诱导和 维持治疗中的地位一直不 清晰，并且随着生物制剂的 2 采用GRADE 体系划分推荐等级 应用，临床医师迫切需要了解生物制剂和硫唑嘌呤联用 在指南的贯彻执行中，临床医生首先要结合自己国 与硫唑嘌呤单药治疗的疗效区别。对此，该指南明确指 家的国情和患者特点，同时也应了解各项推荐意见的推 出，关于硫唑嘌呤单药治疗，不推荐其用于活动性中重 荐强度。在以往的指南中，其推荐强度主要依据是大家 度CD 诱导缓解治疗，但是强等级推荐其应用于维持缓 已经非常熟悉的循证医学等级，即以循证医学证据等 解治疗；关于生物制剂和硫唑嘌呤联用，强等级推荐（高 级来衡量临床研究的强度。例如，对于大样 多中心、 级别证据）用于诱导缓解治疗，但不推荐应用于维持缓 随机对照研究，其在循证医学中的等级强度较高。 解治疗（表 1 和表2 ）。 然而，循证医学中高证据质量的临床研究，是否均 年，甲氨蝶呤作为二线治疗药物，已逐渐被临床 可作为指南推荐意见的全部评价标准？事实上，随着当 医师认识和接受。尽管该指南提出，不推荐甲氨蝶呤单 今社会人文关怀的理念不断深入，指南的推荐意见不仅 药治疗中重度CD 诱导和维持缓解，但因该推荐证据 要考虑治疗策略的临床疗效，更要考虑患者对治疗的理 质量较低（表 1 和表 2 ），所以尚需大量高质量的随机 解和感受，同时权衡治疗