英国签证申请人结核筛查体检登记表.PDFVIP

照片 英国签证申请人结核筛查体检登记表 PHOTO UK Pre-Departure Tuberculosis Screening Programme ================================================================================= 姓名： 性别： □男 □女 出生日期： （日/月/年） 国籍： 护照号码： 护照有效期： 签证类型： 同行11 岁以下儿童人数（不含11 岁）： 电话号码： 中国居住地址（请用英文填写）： 英国联系地址（请用英文填写）： 英国邮政编码：  请如实回答下列问题： □是 □否 1. 您是否患过肺结核？ □是 □否 2. 您是否接受过抗结核治疗？ □是 □否 3. 在过去的三个月内，您是否有以下症状： □发热 □盗汗 □慢性咳嗽 □咯血 □体重减轻 □是 □否 4. 过去两年内，您的家庭成员是否患过肺结核？ □是 □否 5. 您在近期是否接触过活动性肺结核患者？ □是 □否 最近一次月经： 6. 针对女性，您目前是否怀孕？ □慢性呼吸系统疾病（如囊性纤维化） □紫绀 7. 针对儿童，您的孩子是否存在以下情况： □呼吸功能不全，活动受限 □胸部手术史 请仔细阅读表格反面《知情同意书》并签字确认。 受理医生 胸片检查 出证医生 申请人确认取走证书 特殊情况备注 Physician X-ray Diagnosis Acknowledge Receipt of Certificate Remarks 赴英国入境前结核病筛查程序知情同意书 申请人申明： 本人已了解下述情况： • 在申请入境英国前，我必须接受肺结核筛查（X 光检查），并可能进一步接受痰液检查； • 如果胸部X 光检查发现异常，医师将对我进行单独询问并告知我进一步检查的步骤； • 如果我的胸部X 光检查结果为异常，无论是新发病灶或陈旧病灶，只要该病变提示结核可能，或者存在其他临床表现提示结核可疑， 我都必须提供三次痰液标本供结核菌涂片和培养检测。痰培养检查结果需10 周时间，我对此表示接受。 • 如果需要进行痰液检查，我应在胸部X 光检查后7 天内返回进行留痰，采痰需在连续3 天早晨进行。如果不能在7 天内返回留痰， 我将无法获得签证用“医学证明”。 • 如果痰涂片或培养显示有结核杆菌存在，我须接受抗结核治疗，治疗费用将由我自行承担。我还应告知承担抗结核治疗的医疗机构， 与我密切接触的家庭成员可能需要进行相关的结核病评估。 • 我有权拒绝接受结核病筛查或抗结核治疗，但该行为可能影响申请赴英签证。 • 医务人员对于是否给予医学证明具有最终决定权，我对此表示接受。 女性申请人： 所有的女性申请人都将被询问末次月经时间以便确定是否妊娠。 • 如果我已怀孕，以下几个检查方案可供我选择：⑴ 穿上铅保护裙后进行胸部X 光检查；⑵将胸部X 光检查（和结核病筛查）推迟 到分娩后再进行；⑶