腹腔镜全胃切除汇编.ppt

致谢！ XELOX组3年DFS显著高于观察组，3年绝对差值为14%。HR=0.56(0.44-0.72)，P0.0001, 提示XELOX方案相比单纯手术组显著减少3年复发风险44% * 2012年NCCN胃癌指南更新中将XELOX方案列为辅助化疗唯一推荐方案 基于CLASSIC研究的里程碑式的数据，在2011年9月NCCN中文版指南的更新中，第一时间将XELOX方案列入辅助化疗方案，推荐用于各种年龄和分期人群。 注：S－1仅限于Ⅱ，Ⅲa期患者。 * 腹腔镜全胃根治性切除的方法探讨 根治性全胃切除的指征 近端胃癌占据2个解剖学分区的。 近端胃癌幽门上下或大小弯淋巴结转移。 远端胃癌有贲门或大小弯淋巴结转移者。 近端胃切除还是全胃切除? 对于贲门、胃底、胃体的恶性肿瘤，采用，学界仍有不同意见。 有资料显示胃底贲门癌发生幽门上和幽门下淋巴结转移者分别为25％和20％，如果不做全胃切除则难以达到根治目的。 术后五年生存率 进展期贲门癌行根治性全胃切除术后五年生存率为83％， 而行近端胃切除术仅16％。。 临床统计数据 近端胃切除术后吻合口瘘致死率高， 术后易发生顽固性返流性食管炎，并不能改善术后生活质量。 目前多数学者认为对于胃上部癌应行根治性全胃切除术 游离胃结肠韧带 游离胃短血管 游离贲门周围 清扫No.6 清扫No.7、8、9 食道-Orvil-空肠吻合 讨 论 1、全胃切除手术切除范围广，操作区域跨度大，应注意根据患者体型对套管位置作适当调整。 镜头随操作部位移动时，应兼顾整体术野和局部放大视野的调整切换，以使术者良好把握手术进程。 2、注意胃短血管的处理 脾脏与胃大弯之间空间狭小，离断胃短血管时如操作不当易损伤脾脏。术者站在患者左侧处理胃短血管，腹腔镜视线方向和器械方向呈现较大角度，出现“反向视野”的情况，此时术者要迅速适应这种状况，把握操作的准确性。 3 、局部解剖与视线方向 与开放手术的视角不同，腹腔镜胃手术的视线几乎与腹腔器官解剖层面呈水平状。 常常需要把组织向上提起以显露术野。所以在腹腔镜下如果不能确定血管的来源，应将胃放回原位，比较提起前后的位置变化，以确定血管解剖，以免误扎。 4、助手的作用 全胃切除术所涉及的器官游离度大，局部解剖复杂，故对助手的要求较高，以良好的暴露视野和在分离操作处形成组织张力。 胃根治手术中腹腔镜管状视野与整体术野的矛盾突出，故对助手的无视野操作要求较高，故要求助手有良好的腔镜感觉，以完成在“间接视野”下的操作。 5、胃旁解剖的复杂性 胃血供来源非常丰富，细小血管分布无规律， 胃周淋巴结多附着在主要动脉周围，需彻底清扫，应用超声刀裸化血管时对动脉鞘层次的把握是手术的难点。 另一难点是在静脉壁旁清扫淋巴结，因静脉壁更薄更易损伤，且修复难度很大，如清扫14v一旦重要静脉受到损伤，即整个手术失败。 6、腹腔镜全胃切除术中 食道残端吻合器抵钉座的置放方法比较 胃癌治疗的长足进步：单纯手术→综合治疗 1. Gallo, et al. World J Gastroenterol. 2006 May 28;12(20):3237-42 2. Ajani, et al. J Natl Cancer Inst. 1993 Nov 17;85(22):1839-44 1881年 1897年 1980s 1990s 2000s Billroth 胃大部 切除术 Schlatter 全胃切除术 内镜手术 EMR ESD 腹腔镜手术 围手术期综合治疗 完全手术切除（R0)是胃癌治愈的唯一机会1 只有50%的患者能够在首次手术时获得R0切除2 大约80%阴性切缘的患者仍存在复发，且大多数患者最终死于疾病1 当外科治疗达到一定的高度，扩大切除范围再也不能进一步延长患者生存时，围手术期的综合治疗则显得尤为重要。 奠定XELOX辅助化疗在局部进展期胃癌治疗的作用和标准地位：CLASSIC研究 Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21 3年DFS：74%vs.59% HR=0.56 (0.44–0.72) p0.0001 3年OS：83%vs.78% HR=0.72 (95% CI 0.52–1.00) P=0.0493 XELOX x 6 m (n=520) Cap: 1000mg/m2 bid, d1–15 ； OX: 130mg/m2 d1 R 观察组 (n=515) 可切除的胃癌, II, IIIa or IIIb 分期. 先前未接受过放化疗，行D2根治术后(n=1035) XELOX化疗方案可使术后高危患者人群获益 Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(