2016年医疗待遇.ppt

济宁市居民医疗待遇（医疗保险、医疗救助） 邹城市居民基本医疗保险管理办公室 刘胜宽 2016年4月6日 医疗待遇（保险、救助） 一、普通门诊医保待遇 二、门诊慢性病医保待遇 三、住院医保待遇 四、转诊转院医保待遇 五、大病医保待遇 六、精准扶贫人员医保待遇 七、举报奖励待遇 八、医疗救助待遇 一、城乡居民 本市行政区域内不属于城镇职工的城乡居民(包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员)。 二、参保居民普通门诊医疗保险待遇： （一）每人一张社保卡，自2016年至2018年每人每年70元划入卡中； （二）社保卡用途： 1、一般诊疗费； 2、普通门诊医疗费； 3、住院个人负担的医疗费； 4、定点药店购药的费用。 三、参保居民门诊慢性病： （一）门诊慢性病病种范围（47种）： 1、甲类病种7种； 2、乙类病种40种。 （二）参保居民门诊慢性病医保待遇： 1、一个自然年度内起付标准为500元，其中尿毒症、血友病不设起付标准； 2、甲类病种支付比例70%，乙类病种支付比例60%; 3、甲类疾病最高支付额5万元，乙类疾病最高支付额5000元。 4、患两种或以上甲类疾病的最高支付额10万元，乙类疾病最高支付额6000元；同时患甲类、乙类疾病的，按照甲类疾病的支付比例，最高支付额为55000元。 四、参保居民住院医疗待遇： （一）起付标准分别为200元、500元、1000元（一、二、三级医疗机构）； （二）支付比例分别为80%、70%、55%（一、二、三级医疗机构）；未成年人（《18周岁）在成年居民支付比例的基础上提高5%； （三）无责任人的意外伤害发生的住院医疗费，支付比例按同级医院的60%，一年内最高支付3万元。 四、参保居民住院医疗待遇： （四）基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%； （五）基本医疗保险基金一个年度内，最高支付金额15万元； （六）顺产定额标准为500元；剖宫产定额标准为1800元； （七）当年出生新生儿拿材料到镇街人社所办理参保手续后免费享受当年居民医疗保险待遇。 五、以下参保居民人员个人缴费由财政统一缴纳待遇： （一）低保人员； （二）五保人员； （三）城镇“三无”（无生活、无劳动能力、无法定圈养人）人员； （四）孤儿； （五）重度残疾人； （六）农村独女户及双女户父母； （七）70周岁以上老人(当地户籍人员)。 六、以下参保居民人员不享受居民医疗保险待遇： （一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用； （二）应当从第三人负担的医疗费用； （三）应当从公共卫生负担的医疗费用； （四）在境外就医的医疗费用； （五）因本人违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用； 六、以下参保居民人员不享受居民医疗保险待遇： （六）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用； （七）各种健康体检发生的医疗费用； （八）其他不符合居民医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。 七、参保居民市外转诊转院待遇： （一）开转诊单后转往市外公立医院，回来后送到各镇街人社所按照规定比例报销； （二）不开转诊单的回来后在原来基础上降低5%进行报销； （三）市外民营医院不报销。 八、参保居民大病保险待遇： （一）门诊慢性病和住院费用一个年度内合规费用累计超过起付标准2015年1万元、2016年起付标准为12000元。 （二）一年内最高支付金额30万元； （三）居民基本医疗保险费和大病保险支付医疗费用最高限额为45万元。 九、济宁市参保居民医疗保险精准扶贫人员待遇： （一）基本医疗保险降低起付标准： 1、门诊慢性病由原来的500元降为200元； 2、住院起付标准在一、二、三级定点医疗机构住院，由原来的200元、500元、1000元分别降为100元、300元、500元； （二）基本医疗保险提高报销比例： 1、门诊慢性病甲类、乙类提高10%（80%、70%）； 2、住院提高10%，分别提高到90%、80%、65%（一、二、三级医院）； 九、济宁市参保居民医疗保险精准扶贫人员待遇： （三）大病保险情况： 1、大病保险取消起付标准； 2、起付标准以下的（6000元），按50%的比例报销； 3、起付标准以上的部分由大病保险基金，每段保险比例提高5%，一个年度内，最高支付限额提高到50万元。 九、济宁市居民医疗保险精准扶贫人员待遇： 4、外伤患者不享受该待遇； 5、该待遇自2016年3月18日起执行（系统以设置好）。 十、举报奖励待遇： 依据《山东省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》规定： （一）对举报人按查证属实的违规金额的1%予以奖励（最多不超过5000元）； （二）对举报案情重大，且一次性追回社会保险基金超过50万元的，对举报人按追回基金的1%增发奖金（最多不超过10000元）。 十一、医疗救助待遇（居民、职工