何谓根本原因分析RCA.PPT

所以整體來說使用RCA的核心概念就在於希望從了解系統性的缺失後進行整體性的改善 * * 那到底甚麼是RCA，RCA怎麼進行的呢 * 異常事件嚴重度評估表 SAC 在RCA的使用中扮演了很重要的角色，因為我們可以藉由這個表去判斷是否需要起動RCA 他大概是依據事件發生的結果跟頻率來分類，大致上結果嚴重者跟事件頻率頻繁者會落在1~2級，必須啟動RCA * 紀錄-病歷、異常事件報告、醫療設備維護指引、臨床路徑、輪班表、訓練課程紀錄等 地點-封閉現場、拍照存證、描述人員設備之相關位置、現場重現 設備-點滴幫浦、心電圖、呼吸器等 人員-臨床人員(事件當事人及其他當班人員)、其他事件關係人、病人或家屬 * 時間序列表 可呈現時間順序，並呈現其他補充資訊，以及正確做法與疏失的比較 容易了解或看出問題的所在 * * * 以藥物錯誤為例，近端原因可能為藥物貼錯標籤、辨識錯誤、調劑技術不足，根本原因則為人員教育訓練不足、環境擺放方式導致拿錯等 人為: 溝通、知識、教育訓練….. 流程: 程序、安全機制…. 找出最有可能的可能原因 通常不會只有一個根本原因 偏差是否為原來設計所造成的結果 * RCA的四大步驟 * * * 調查前置作業 聯絡接洽 事前向欲調查之單位表明調查目的 以不影響臨床業務為基礎 可由熟悉單位相關作業之人員說明 工具輔助 視需求可攜帶數位相機、錄音筆、紙、筆等記錄工具 行前準備 盡所能查詢發生事件之相關記錄（如：異常事件通報單、病歷、相關SOP等） 調查小組成員 相關領域或專家 品質或安全專員/主管 直屬主管（事件發生之單位主管） 目擊者（或熟悉SOP一線人員） 第一階段: 事件調查與問題確認 該事件相關書面文件 實際作業規範 封閉現場、拍照存證、現場重現 與該事件相關設備 事件直接相關人員或目擊者 組成RCA 資料收集 找出事實 必須收集哪些資料？ 事件相關文件 病歷 異常事件報告 醫療設備維護記錄 臨床指引、臨床路徑、SOP 輪班表(查看班表合適性，是否有人員疲勞問題) 訓練課程記錄(人員訓練、資格認定） 品管記錄 地點 考慮以下之作法 暫時封閉現場 拍照存證 畫出平面圖 描述人員設備之相關位置 現場重現 設備 與該事件有直接關係或現場目擊者 臨床人員 含事件當事人及其他當單班人員 其他事件關係人（如當班的其他人員） 病人或家屬（若醫糾情形，則有時可能會訪談病人或家屬） 訪談的原則 一次訪談一個人 控制參與談人數 指定訪談記錄者 由分組負責人開始發問 儘可能不錄音 開始前關閉所有手機 增加受訪者回答意願 使用how、when、what 使用why 影響受訪者的反應 訪談的方式 問題的結構 受訪者個人的考慮 對聲譽影響 法律訴訟 擔心對受傷者的責任 對機構/組織的影響 避免麻煩 怕陳述錯誤 RCA工具使用階段 第一次會議-蒐集資料 流程圖、時間序列表格 第二次會議-釐清、分析問題 魚骨圖、原因樹、因果圖、差異分析、反應性屏障分析 第三次會議-處理結果、改善建議 前瞻性屏障分析、結案報告 第一階段: 事件調查與問題確認 條列已知事實 確認正常條件或偏差狀況 發展時間序列表 事件相關資訊最好儘快收集，以避免重要細節隨時間淡忘。 日期/時間 事件 補充資料 正確作法 失誤問題 4/1 10:15 4/2 10:20 4/3 10:25 找出事實 資料收集 組成RCA 第二階段:找出近端原因，確認根本原因 以更具體的方式描述事情發生的始末(包括人、時、地、如何發生) 藉由畫出時間線及流程圖確認事情發生的順序先後 確認操作程序與執行步驟是否與設計一樣 協助小組將焦點放在事件的事實上，而非跳到結論 找出近端原因 了解事實 根本原因確認 名詞解釋 近端原因：直接原因，事件中較明顯或較易聯想到的原因 根本原因：找出事件的潛在錯誤，即造成近端原因的原因，系統性問題 第二階段:找出近端原因，確認根本原因 找出近端原因 了解事實 根本原因確認 RCA工具 Run Charts 推移圖 Fishbone Diagrams 魚骨圖 Why Tree 問題樹 Brainstorming 腦力激盪 差異分析 問題確認工具 使用時機 於工作特性、流程、設備具有相當穩定性或標準化 當流程差異為造成意外主因 作法 寫下原本的流程或做法 與實際發生的過程作比較 列出二者差異處 指出問題點 正常程序 異常事件 差異是否導致失誤（是/否） 屏障分析 反應性屏障分析（找原因，用在第二次會議） 確認錯誤的屏障 確認被忽視的屏障 確認為何屏障會失效 哪種屏障可預防事件再發 關卡/控制/防禦 機制有無運作 為何機制會失效及失效的影響 第二階段:找出近端原因，確認根本原因 找出近端原因 了解事實 根本原因確認 近端原因與根本原因差異 近端（直接原