三种压疮风险护理单及标准说明.docVIP

Norton压疮风险护理单 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 科室： 床号 住院号： 第 页 时间 　 　 　 　 　 　 　 日期 　 　 　 　 　 　 　 评估项目 　 　 　 　 　 　 　 身体状态 很好 4 　 　 　 　 　 　 　 一般 3 　 　 　 　 　 　 　 较差 2 　 　 　 　 　 　 　 很糟 1 　 　 　 　 　 　 　 精神状态 灵敏 4 　 　 　 　 　 　 　 冷淡（反应迟钝） 3 　 　 　 　 　 　 　 混乱 2 　 　 　 　 　 　 　 昏迷 1 　 　 　 　 　 　 　 活动能力 可自由走动 4 　 　 　 　 　 　 　 步行/需要帮助 3 　 　 　 　 　 　 　 轮椅 2 　 　 　 　 　 　 　 卧床 1 　 　 　 　 　 　 　 移动性 不受限 4 　 　 　 　 　 　 　 轻微受限 3 　 　 　 　 　 　 　 非常受限 2 　 　 　 　 　 　 　 完全受限 1 　 　 　 　 　 　 　 失禁 没有 4 　 　 　 　 　 　 　 偶尔（1-2次/24小时） 3 　 　 　 　 　 　 　 经常尿失禁（3-6次/24小时） 2 　 　 　 　 　 　 　 大小便均失禁 1 　 　 　 　 　 　 　 评估得分 　 　 　 　 　 　 　 护理措施 　 　 　 　 　 　 　 1、体位转换 鼓励转动体位 　 　 　 　 　 　 　 帮助变换体位 　 　 　 　 　 　 　 每天下床坐椅子 　 　 　 　 　 　 　 其他 　 　 　 　 　 　 　 2、减少摩擦力和剪切力 移动患者时正确使用移动技巧 　 　 　 　 　 　 　 摩擦点处粘贴保护膜 　 　 　 　 　 　 　 保持半坐卧位，床头摇起≤30°特殊情况除外 　 　 　 　 　 　 　 侧卧位＞30°，特殊情况除外 　 　 　 　 　 　 　 其他 　 　 　 　 　 　 　 3、压力减缓用具的使用 气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床 　 　 　 　 　 　 　 肘部和足后跟使用压力减缓装置 　 　 　 　 　 　 　 翻身枕 　 　 　 　 　 　 　 水垫 　 　 　 　 　 　 　 其他 　 　 　 　 　 　 　 4、皮肤护理 每天定期检查皮肤情况，特别是受压部位 　 　 　 　 　 　 　 帮助搞个人卫生，例如床上浴、更换衣物 　 　 　 　 　 　 　 当皮肤弄脏时及时清洁 　 　 　 　 　 　 　 干性皮肤使用皮肤润肤露 　 　 　 　 　 　 　 受刺激物浸润区域使用皮肤保护物 　 　 　 　 　 　 　 使用纸尿片或纸尿裤 　 　 　 　 　 　 　 使用尿套/保鲜袋接尿 　 　 　 　 　 　 　 留置导尿管 　 　 　 　 　 　 　 大便失禁者安装造口袋或收集器材 　 　 　 　 　 　 　 其他 　 　 　 　 　 　 　 5、营养支持 合适的热量和蛋白质的摄入 　 　 　 　 　 　 　 请营养师会诊 　 　 　 　 　 　 　 鼻饲 　 　 　 　 　 　 　 静脉高营养 　 　 　 　 　 　 　 检测饮食摄入和排除 　 　 　 　 　 　 　 其他 　 　 　 　 　 　 　 责任护士签名 　 　 　 　 　 　 　 审核者签名 　 　 　 　 　 　 　 注：评估值：≤14分为低危险；≤12分中危险；≤10为高危险（每周评估一次）根据压疮危险评估表患者___________评估分值为_____分，有随时发生压疮的可能，我们会尽力帮助患者减轻压疮的发生发展，希望得到患者和家属的配合和理解。患者／家属签名：_______（与患者关系：_____） 时间：_____年___月___日____时 患者因 ，所以拒绝翻身并表示由此引起的一切后果自负，与院方无关。 患者／家属签名：_______（与患者关系：_____） 时间：_____年___月___日____时 Norton压疮风险评分标准说明 身体状况 良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好 好：一般身体状况稳定，看起来很健康 差：身体状况不稳定，看起来还算健康 非常差：身体状况很危险，看起来真的生病了 精神状况 灵敏：对人、事、地点向感非常清楚，对周围事物敏感 冷淡：对人、事、地点认识只有2-3项清楚，反应迟钝、被动 混乱：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有烦躁或