标准病历书写.docVIP

问诊 1.一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯 、出生地、民族、婚姻、通讯地址 （住址）、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史叙述者、病史可靠程度等 2.主诉：主要症状+时间 3.现病史：（1）起病情况与患病时间 （2）主要症状的特点 （3）病因与诱因 （4）病情的发展与演变 （5）伴随症状 （6）诊治经过 （7）病程中一般情况的变化 4.既往史：慢性病史与用药情况（药物的名称、用法、用量、时间、有无缓解），传染病史与预防接种史，手术史，外伤史，输血史，过敏史 5.系统回顾：（1）头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑等 （2）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难以及畏寒、盗汗和发热等 （3）循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽、咯血、头痛、晕厥、肝区疼痛、水肿以及尿量等 （4）消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、烧心、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀、发热和皮肤粘膜黄染等 （5）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛和排尿困难；尿量、夜尿量多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等；是否伴有腹痛、水肿、出血、咽炎、高血压等；尿道口或阴道口有无异常分泌物，外生殖器有无溃疡等 （6）造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿；有无淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等；有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等；营养、消化和吸收情况 （7）内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛；有无产后大出血；性格、体格、智力和性器官发育是否正常；体重、骨骼、皮肤和毛发的改变等 （8）肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等 （9）神经系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常等 （10）精神状态： 有无情绪改变、性格改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，了解精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等 6.个人史：社会经历，职业及工作条件，习惯及嗜好，性生活史 7.月经史：初潮年龄、周期、天数及绝经年龄，经血的量及性状，经期症状，有无白带与痛经 8.婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康，性生活情况，夫妻关系 9.生育史：妊娠与生育次数，人工流产与自然流产次数，有无手术产及死产 10.家族史 全身体格检查 体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 ／ mmHg( ／ kPa) 一般状况：发育正常，营养良好，意识状态，精神状态，语调语态，面容表情 ，体位，姿势，步态 皮肤、黏膜：无潮红、苍白、发绀，无黄染及色素沉着，弹性良好，无水肿、皮疹，无瘀点、紫癜，无皮下结节、肿块、溃疡和瘢痕，无蜘蛛痣、肝掌，毛发的生长及分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结（按顺序逐一列出各淋巴结区的名称）均未触及肿大(如有肿大描述部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。 头部及其器官：头颅：大小正常、无畸形，头围？厘米，无包块、压痛、瘢痕，头发浓密、色黑，无稀疏及脱落，分布均匀。 眼：眉毛无脱落、稀疏，睫毛无倒睫；眼睑无水肿、上睑下垂、闭合障碍；眼球无凸出、凹陷、震颤，各方向运动自如；结膜无充血、水肿、苍白，无出血、滤泡；巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑、溃疡、软化，角膜反射存在；双侧瞳孔等大等圆（或不对称），直径？毫米，直接、间接对光反射及集合反射（包括调节、辐辏反射）存在。 耳：耳廓无畸形，无痛风结节，无牵拉痛，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。 鼻：无畸形，无鼻翼扇动、无鼻中隔偏曲及穿孔，鼻粘膜无异常分泌物、出血、阻塞，鼻通气正常，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口腔：唇红润，无畸形、苍白、发绀，无疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着；口腔黏膜无溃疡、出血；牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线；伸舌居中，舌苔薄白；咽不红，悬雍垂居中，扁桃体不大，无分泌物；喉发音清晰。 颈部：对称，无包块，颈软，无强直，气管居中，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动、未闻及杂音；甲状腺不大，质软，未触及肿块或结节，未闻及血管杂音。 胸部：视诊：胸壁皮肤无皮疹、色素沉着与脱失，无静脉曲张；胸廓对称，无局部隆起与凹陷，肋间隙无增宽及狭窄，无脊柱畸形，乳房对称；呼吸 次／分，节律规整，胸式呼吸存在，腹式呼吸为主（男）。 触诊：胸壁无触痛，未触及皮下气肿，胸骨无压痛；双侧胸廓扩张度无增强及减弱；语音震颤无增强及减弱；未触及胸膜摩擦感。 叩诊：双肺普叩呈清音，双肺下界