2016A4淮阴区家庭医生签约服务协议书.doc

目 录 1、王营社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书............1 2、个人基本信息表........................................4 3、健康体检及评估表......................................5 4、家庭医生签约服务记录..................................8 5、签约服务项目及收费标准...............................10 王营社区卫生服务中心 家庭医生签约服务协议书 甲方： 姓名：????? 身份证号码： 参保类型：□城镇居民医保 □新型农村合作医疗 □其他 家庭住址： 小区 栋 室，联系电话： 乙方： 王营社区卫生服务中心 第 家庭医生团队 家庭医生： 联系电话：?? ? 团队长姓名： 联系电话： 为了更好地满足就近就医需要 ? 医保号 新农合号? 工作单位 详细住址 本人电话 ? 监护人姓名 监护人 电话 ? 常住类型 1、常住2、暂住3、流动4、其他 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾