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?-阻滞剂在减低非心脏手术围麻醉期心脏并发症中的作用 心脏并发症是非心脏手术的常见合并症 占非心脏手术病例的1%-5%. 明显增加死亡率. 导致医疗费用增加. 术前检查时最重要的考虑因素. 如何减低围麻醉期的心脏并发症发病率 确定高危患者 必要时延期或取消手术 目前尚不清楚承担冠状动脉搭桥本身的危险是否更有利于减低围麻醉期的心脏并发症. 心肌缺血使围麻醉期心脏并发症增加21倍 钙离子阻断剂或磷酸甘油的预防效果不确定 临床研究表明， ?-阻断剂可减低围麻醉期脏并发症。 胆固醇合成酶抑制statin类药物也有减低围麻醉期心脏并发症的作用。 ?-阻断剂的作用 减慢心率，抑制心肌收缩力，减低心脏作功，显著减低心脏耗氧量， 增加冠脉灌注时间，增加冠脉血流量，减低冠脉撕脱应力， 拮抗儿茶酚胺的心脏毒性，改善左室结构功能 减少肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌 拮抗儿茶酚胺的降低血钾的作用 围麻醉期应用?-阻断剂的标准 二级临床标准： 同时有任何下列两项者，应当应用?-阻断剂 65岁以上 高血压 吸烟 血清胆固醇浓度高于240mg/dl(6.2mmol/L) 围麻醉期应用?-阻断剂的标准 心脏危险指数标准 符合任何下列标准者，应当应用?-阻断剂： 高危手术,包括 腹腔内手术 胸腔内手术 腹股沟以上的血管手术 围麻醉期应用?-阻断剂的标准 心脏危险指数标准 符合任何下列标准者，应当应用?-阻断剂: 缺血性心脏疾病,包括: 心肌梗塞病史; 频发性心绞痛; 现在正用磷酸甘油; 心肌应激试验阳性； 心电图上有Q波; 曾有心绞痛病史，并因此作过冠状动脉血管扩张或搭桥。 围麻醉期应用?-阻断剂的标准 心脏危险指数标准 符合任何下列标准者，应当应用?-阻断剂: 脑血管疾病,包括: 短暂缺血性发作病史； 脑血管意外病史。 围麻醉期应用?-阻断剂的标准 心脏危险指数标准 符合任何下列标准者，应当应用?-阻断剂: 需要胰岛素治疗的糖尿病 慢性肾功能不全,肌苷水平大于2.0mg/ml(177μmol/L) 围麻醉期应用?-阻断剂的禁忌症 严重哮喘 严重心衰，窦缓，传导阻滞 收缩压100 mmHg 施行椎管内或硬膜外麻醉时，慎用 应当应用哪种?-阻断剂? ?1-选择性药物 目前尚无证据表明哪一种?1-选择性药物优于另一种?1-选择性药物 如果患者正在服用某种?1-选择性药物,则继续应用该药物 围麻醉期如何应用?-阻断剂? 非住院患者或刚入院患者 未服用?-阻断剂者： 术前每天服用阿替洛尔（Atenolol）50-100mg,or bisoprolol 5-10 mg； 非住院患者在术前30天开始服用 需要的话，可调整剂量，使心率低于65次/分钟 服用?-阻断剂者： 继续服用?-阻断剂 需要的话，可调整剂量，使心率低于65次/分钟 围麻醉期如何应用?-阻断剂? 手术当天(麻醉前准备区) 不管患者是否服用?-阻断剂，如果需要的话，可静脉注射美托洛尔（metoprolol，倍他乐克Betaloc）5-10 mg，使心率达到麻醉诱导前所希望的心率（一般在60-65次/分钟。 围麻醉期如何应用?-阻断剂? 术后 以前未服?-阻断剂，血液动力学稳定者:美托洛尔5-10 mg静脉注射一日两次，至心率小于65次/分钟 血液动力学不稳定者，即高危出血倾向，或ICU患者:艾司洛尔（esmolol）0.5 mg/kg静脉注射，然后静脉滴注50-200μg/kg/min，至心率小于65次/分钟 以前服用?-阻断剂，血液动力学稳定者:恢复术前所用药物及剂量，如需要可加量，或加美托洛尔5-10 mg静脉注射，至心率小于65次/分钟。 围麻醉期如何应用?-阻断剂? 如何转换成口服药 开始第一次口服剂量时，调整静脉用药量，以维持心率小于65次/分钟。 Selective?-blocker literature Pollard J et al,Am J Health System Pharmacy,59:359,2002 Schmidt M et al,Arch Int Med,162:63,2002 Howell S et al,British J Anaesthesia 2001 Litwack R et al,NEJM 342:1051,2000 Poldermans D et al,NEJM 341:1789,2000 Lee T,NEJM 341:1838,1999 Mangano DT et al,NEJM 335:1713,1996 * * *