实习8推断该病的病因 11.29.pptVIP

实习8 疾病因果判断 韦所苏; 流行病学研究方法的基本类型与代表性方法 ;病因概念;病因的判定标准;关联的时间顺序;关联的强度;关联的可重复性;关联的合理性;研究的因果论证强度; 流行病学病因研究过程可以分为三部分;[课题一] 慢性原因不明疾病的病因研究;;;; ; ; ; ;;;; 资料2：众多学者对肺癌死亡率与吸烟的关系进行了描述性的研究，部分结果如下：肺癌死亡率的人群分布：男性肺癌死亡率高出女性数倍。肺癌死亡率时间分布：于本世纪显著增加。肺癌死亡率的空间分布：一般城市死亡率高于农村。有人作了1900年至1950年间某国肺癌死亡率与烟叶和纸烟消费量之间关系的生态学研究。结果见图9-1。 ;;问题2：请在上述材料中找到能获取初步证据的结果，说明这类结果的研究方法及该类证据的应用价值。; 答：资料2提供了初步的研究线索。资料2首先提出了肺癌死亡率的三间分布信息，可以代表肺癌发生率的三间分布特征；其次还运用了生态学趋势研究的方法，综合分析了疾病的时间趋势和烟草消费量的共变趋势，说明烟草消费增加可能是本世纪肺癌发生率增加的危险因素。提示应进行下一步确证研究，即分析性流行病学研究。生态学研究的局限性是存在生态学谬误，即以群体为研究单位时，不能控制混杂偏倚，不能将暴露与疾病关系的结论推论到个体水平上，暴露与疾病的时间关系难以确定。因此生态学研究的结论知识知识性的，而不能作为病因推断的确证证据。; 资料3：为了进一步证实纸烟的致癌作用，不少学者做了大量的实验室研究。他们将纸烟的烟雾浓缩物涂在动物的皮肤上，或作用于其支气管粘膜，或注射到皮下或肺内，可成功地致癌，也有使小白鼠吸入纸烟的烟雾而发生肺癌的报道。但有人对这种实验结果持异议，认为：其癌细胞的种类与人肺癌不一样；实验用小白鼠，其种系本身就容易发生这种癌。此外，从纸烟的烟雾中提取了具有直接致癌作用的3，4-苯并芘之类的煤焦油系致癌化学物质。但3，4-苯并芘之类致癌物在熏烤食品中也不低。 ;; 答：资料3是动物学??验研究，其目的是为吸烟与肺癌的关系提供可解释的生物学合理性。从试验结果看，烟草中的确存在可致肿瘤发生的化学物质3，4-苯并芘（a），并在小鼠中用烟草的烟雾浓缩物成功诱发癌。在病因推断上起到说明吸烟与肺癌的关联具有生物学和理性，但这样的试验证据在推论到人群中时应考虑以下问题：1、动物试验是严格的控制试验，人为给予暴露的情况和人群的暴露情况是完全不同的。;; 资料4:大量的队列研究进一步得出了有价值的结果，如：Doll和Hill于1951年着手进行前瞻性队列研究，追踪观察了20年之久，并进行了多次阶段小结（1954，1956，1964，1976）。其中，他们于1951年1月函访了59600位医生，要求其提供吸烟的详细情况，得到了40701位医生的满意答复，追踪观察了4年多，发现吸烟者死亡率为0.9‰，不吸烟者为0.07‰ ，相对危险度为12.86（0.9/0.07）。每日吸烟25支以上者，死亡率为1.66‰ ，与不吸烟者相比，相对危险度为23.71（1.66/0.07）。每日吸烟量在35支以上者，死亡率高达3.15‰ ，相对危险度为45.00（3.15/0.07）。另外一些研究结果摘录如表8-4，图8-3 ; ;问题5：比较资料1，资料2和资料4的资料，说明这些证据在病因推断中的作用。;答：资料1为病例对照研究的证据，资料2为生态学研究的结论，资料4是队列研究的证据。病因推断中最重要的两条标准为“关联的强度”和“关联的时间顺序”。（1）关联的强度可以理解为关联得到准确性，生态学研究由于属于描述性研究，由于存在生态学谬误，关联的准确性不强；病例对照研究由于设立了对照，能控制出了暴露因素，其他因素的影响，因此比生态学研究的证据准确性强，但由于存在回忆偏倚，因此关联的准确性仍不足够；队列研究是设立了对照的研究方法，且能在研究过程中观察暴露因素的变化情况，因此得到的关联度准确性较强。;; 资料5：Doll和Hill在进行队列研究过程中，长达20年的随访观察发现戒烟者肺癌死亡率较持续吸烟者肺癌死亡率低，随着戒烟时间延长，肺癌死亡率也随之下降，但并不能恢复到不吸烟人群的水平，而是逐步下降，速度越来越慢 （图8-4）。 ; ;;;; 到1964年为止，不同时间、地点和对象的29项病例对照研究中的28项，和7项队列研究的全部都显示出吸烟与肺癌的相关。 问题7：请运用疾病因果评判标准对本课题所提供资料进行综合评价。;答：关联的时间顺序由众多的前瞻性队列研