药品检验登记表-广西壮族自治区食品药品检验所.DOC

JL–4.4–01 检品编号：YP 客 户 填 写 样品名称： 包装材料： 批号： 规格： 外观：□完整 □不完整(情况： ) 数量： 保存条件： □常温 □阴凉 □冷藏 □冷冻 □其他 标示的生产单位或产地： 检验目的：□销售 □复验 □其他（ ） □注册（类别： ） 检验依据： □标准规定 □客户指定 检验项目： □全项 □部分( ) □单项( ) 附带资料：□受理通知单 □申报资料 □单位证明 □委托书 □检验报告 □其他 ( ) □附带对照品：名称（ ）标定单位（ ）数量( ) □同意分包（填写分包检验客户意见记录表） □不同意分包 修改检验登记表方式：□电话 □传真 □文字 □其他( ) 客户名称： 地址： 邮编： 电话： 传真： 联系人： 余样：□退 □不退 取报告：□自取 □邮寄 缴费方式：□转账□现金 附加要求： 检 验 方 填 写 收样日期： 年 月 日 检验收费： 检验登记表确认日期： 年 月 日 双方协定检验完成日期：付款后 个工作日内 地址：广西南宁市青湖路9号 邮编：530021 网址： 电话：0771-5828908 传真：0771-5827908 报告查询：0771-5827598 客户签名： 检验方签名： 备注：需补充： □受理通知单 □申报资料 □单位证明 □相关资料 □检验报告 □样品 2013年6月25日启用 广西壮族自治区食品药品检验所药品申请检验登记表 2016年4月15日启用 第一联 流转联