白血病救助申请书范文.doc

白血病救助申请书范文 篇一：全国白血病救助汇总 全国白血病救助资讯汇总 一、小天使基金 （中国红十字基金会下属） （一）资助对象： 14周岁以下患有白血病且家庭经济贫困的儿童，其本人可作为申请人，或由家长（法定监护人）作为代申请人，向中国红十字基金会（简称中国红基会）“小天使基金”申请资助。 （二）申请方式： 1.登录中国红基会网站（网址：.cn 六、青岛市红十字会微尘少儿白血病专项救助基金 1、《青岛红十字微尘基金救助（个人）审批表》由青岛市红十字会和青岛红十字微尘基金理事会和青岛红十字微尘基金办公室共同制定，最终解释权归青岛红十字微尘基金理事会和青岛红十字微尘基金办公室； 2、申请救助的患者已经被指定医院或三级甲等以上医院确诊为微尘基金医疗救助项目所列病种； 3、救助申请者必须为患者的法定监护人，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责； 4、该项目救助对象为18周岁（含）以下的具有青岛地区户籍及来青岛务工人员（以暂住证为准，须法定监护人暂住证）的贫困家庭儿童患者； 5、患者法定监护人并没有放弃或从未放弃过对患者的治疗； 6、原则上，微尘基金对同一名患者实施一次性救助，不重复救助； 7、量入为出，限额救助，每年年初青岛红十字微尘基金理事会根据青岛红十字微尘基金运作情况确定计划救助名额，对超出计划救助名额的申请划到第二年救助； 8、对不符合救助条件的申请材料不另行通知，材料不予退回； 9、申请救助的患者及监护人必须接受微尘基金办公室工作人员的现场寻访，必须如实回答工作人员所提出的与患者有关的所有问题； 10、本申请资料的提交并不代表已经获准得到医疗救助； 11、本项目所资助患者的医疗方案及风险均与青岛红十字微尘基金无关； 1 2、对审批过程中已去世的患者（在现场寻访之前去世）及半年内未能提供足额医疗费用发票的患者视为自动放弃救助，不再另行通知； 13、对申报材料中出现的虚报、伪造或隐瞒等行为青岛红十字微尘基金办公室将追索其所获得的全部资助，情节严重者将对其采取行政或法律手段进行诉讼（所得所有赔付将用于救助其他求助患者）； 14、所有得到医疗资助的患者监护人均有责任和义务为青岛红十字微尘基金办公室提供必要的有关患者的反馈信息； 15、所有获得医疗资助的患者监护人均有责任和义务配合青岛红十字微尘基金办公室用于公益目的宣传和采访活动，并同意青岛红十字微尘基金办公室使用其照片、录像等资料。 申请人所需提供的病情诊断及身份证明材料 一、患者家庭所在农村村委会、城镇社区居委会（含）以上行政机构开具的患者家庭贫困证明（盖章有效）（请详细说明申请人家庭经济收入状况），如有城乡低保、农村特困、五保户及三无人员由当地民政部门、街道提供证明； 二、定点医院或三级甲等以上的医院出具的诊断证明（盖章有效）原件、住院病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱单复印件； 三、能够证明申请人与患者监护关系的材料：户口本和身份证（复印件），如户口本无法证实监护关系的，须提供患者出生证明复印件或所在当地派出所开具的几乎关系证明原件，外来务工人员须提供暂住证复印件，申请人须在户口本身份证复印件上签字按手印注明日期； 申请求助的网址：http:///Seekhelp.aspx 青岛红十字微尘基金救助（个人）审批表下载地址： http:///document/青岛红十字微尘基金救助（个人）审批表.doc 咨询电话：0532； 地址：青岛市山东路12号甲帝威国际大厦907室 电话：05320532 网站： 七、重庆市白血病儿童救助基金会 基本条件：一是重庆市户口；二是年龄在18周岁以内(包括18周岁)。 申请表：需上门领取 一、救助标准 （一）按疾病治疗阶段及家庭困难程度分为： 1、非血缘关系异基因干细胞移植受助金额10万元及以下； 2、其他干细胞移植受助金额5-7万元及以下； 3、除干细胞移植以外救助金额不超过3万元。患者家属具有三证之一的按上线救助（低保证、五保户证和城乡特困户证） （二）救助限额及总额：同一对象受助总金额不超过10万元，每人申请次数不超过2次。 （三）出现以下情形之一者，终止救助 1、患儿在治疗过程中死亡； 2、规使用救助金； 3、属于本救助基金所支付的情形。 （四）经审查，故意虚报病情、或隐瞒家庭成员及经济收入者，给予批评警告，并追回救助金。触犯法律法规的，追究其法律责任。 二、申请程序 （一）接受申请：区县（自治县、市）红十字会和基金会办公室。 （二）首次申请：申请表；患者身份证明；有血液病诊疗资质的三甲医院出具的儿童白血病诊断证明书、病情证明书；区县（自治县、