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案例分析 公园里的一张长凳上面全是鸟粪 次数 为什么 原因 即时的解决方案 1 长凳上有较多鸟粪 1、找人清洁鸟粪 2 为什么这个长凳上有较多鸟粪? 因为长凳旁边有树,鸟落在树上,所以会产生鸟粪。 2、把树砍掉;3找人赶鸟。 3 别的长凳旁边也有树,为什么鸟总落在这颗树上,而不落在别的树上呢? 因为这颗树上的有很多虫子,别的树上虫子很少! 4、喷洒杀虫剂。 4 为什么这颗树上的虫子多,别的树上的虫子少呢? 因为这颗树旁有个路灯晚上会吸来很多虫子。 5、移开路灯(椅子)。 作为公园管理员的您,会选择哪一种方案呢? 答案很明显:第一种到第四种方案都没有找到问题的根本原因,所采取的方案不能持久地解决问题,而第五种方案找到了问题的根本原因,能够使问题得到长期解决。 结束语 打破沙锅问到底 锲而不舍追根因 * 呵呵,说明日本人还是挺善于系统化总结的,我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”,也没见有人把它总结出来成为一个方法。 Abnormal Occurrence不正常现象 (cause/effect relationship)原因/影响关系 Root Cause Direct Cause Cause 不正常现象 1Why? 原因/影响关系 直接原因 原因/影响关系 原因 原因/影响关系 原因 原因/影响关系 原因 2Why? 3Why? 4Why? 5Why? 根本原因 问题 原因调查-建立根因关系链 二、5W问题分析法解决方式 提取问题 澄清问题 分析问题 查找原因要点 把握问题趋势 识别/确认直接原因 问5个为什么以识别根本原因 问5个为什么以查找为什么问题没有被发现 问5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生 实施纠正措施;实施临时措施 杜绝根本原因 吸取接受教训 问题解决方法的基本步骤 5Why分析的基本步驟 把握现状 (5W2H) 原因调查 改善对策 再发防止 1.识别问题 2.澄清问题 3.分解问題 4.查找原因 采取明确的改善 措施来解決问题。 至少要求采取短期 临时措施来保护 顾客利益 实施改善措施来处 理根本原因以防止 再发生。 跟踪并确认改善 措施的结果 運用5Why調查 识別根本原因 1.针对明确的问题 2.为什么没有发现 3.为什么系统允许 发生 Histograms 直方图 Scatter Diagrams 散布图 Control Chart 管制图 Cause Effect 鱼骨图 Flow Chart (流程图) SOP, 规范,規格 Check Sheet 5Why 评估表 5个为什么分析法问题解决方法的基本步骤 步骤1: 识别问题 在方法的第一步中,你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你掌握一些信息,但一定没有掌握详细事实。 问:我知道什么? 步骤 2: 澄清问题 方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解,问: ? 实际发生了什么? ? 应该发生什么? 步骤 3: 分解问题 在这一步,如果必要,将问题分解为小的、独立的元素。 ? 关于这个问题我还知道什么? ? 还有其他子问题吗? 第一部分:把握現状(5W2H) 步骤 4: 查找原因要点 (PoC) 现在,焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。问: ? 我需要去哪里? ? 我需要看什么? ? 谁可能掌握有关问题的信息? 步骤5: 把握问题的倾向 要把握问题的倾向,问:为什么(Why);做什么(What);何人做(Who);何时(When);何地(Where);如何(How );多少(How much) 这也就是掌握情况的5w2h 在问为什么之前,问这些问题是很重要的。 步骤 6: 识别并确认异常现象的直接原因。 如果原因是可见的,验证它。如果原因是不可见的,考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因。问: ? 这个问题为什么发生? ? 我能看见问题的直接原因吗? ? 如果不能,我怀疑什么是潜在原因呢? ? 我怎么核实最可能的潜在原因呢? ? 我怎么确认直接原因? 第二部分:原因调查 步骤 7: 使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。 问: ? 处理直接原因会防止再发生吗? ? 如果不能,我能发现下一级原因吗? ? 如果不能,我怀疑什么是下一级原因呢? ? 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢? ? 处理这一级原因会防止再发生吗? 如果不能,继续问“为什么”直到找到根本原因。 在必须处理以防止再发生的原因处停止,问: ? 我已经找到问题的根本原因了吗? ? 我能通过处理这个原因来防止再发生吗?
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