社会医疗保险支付案例.pptVIP

混合保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 封顶线 起付线 * 医疗费用 最高限额以上 起付标准以下 起付标准以上 最高限额以下 当地职工年平均工资4倍左右 当地职工年平均工资10%左右 主要从统筹 基金中支付 （个人承担 一定比例） 从个人账户中支付 或 由个人支付 可以通过商业 医疗保险 等途径解决 * * 谢 谢！ * 教材中“在被保险人获得医疗服务后，”是错误的 * * 对低额医疗费用实行起付线方式；对高额医疗费用实行最高限额保险方式；对中间段的医疗费用实行共同付费方式。 * 超过最高支付限额以上的部分-------通过大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。 配套措施的实施 1. 微观配套策略 总额支付制度作为宏观调控手段，必须透过支付基准等改革，例如实施DRGs、Capitation等微观配套策略，提升服务效率，有效减少浪费，达到改变医师诊疗行为的目的。 * 卫生服务供方支付方式 配套措施的实施 2. 建立医疗质量监控系统 为避免医疗机构减少必要服务以提高单位报酬，保险机构应建立医疗质量监控系统，确保医疗服务质量及民众就医可及性。 全国性卫生政策对医院、医师人力、病床及高科技等资源亦同步规划，使医疗资源合理分布与配置，避免资源浪费。 * 卫生服务供方支付方式 配套措施的实施 3. 卫生服务提供者自律措施 总额支付制度下，医疗专业团体须实施自律措施，使审查及稽核作业更为制度化，透过档案分析资料的反馈，发挥同侪制约精神，合理控制费用并提升品质。 * 卫生服务供方支付方式 配套措施的实施 4. 合理调整费率 总额支付制度虽可适度控制医疗费用成长，但目前医疗费用成长远高于保险费收入。长期而言，仍会有财务缺口。 应落实财务责任制度，于符合保险费率调整要求时，即进行费率调整，或采取其他财务配套措施，以维持财务收支平衡。。 * 卫生服务供方支付方式 优点 控制费用效果较好 费用结算简单，管理费用低 服务提供者有控制费用的动力 缺点 合理确定预算比较困难 医疗服务技术更新受限 降低医院提供服务的积极性与主动性（服务数量与质量降低 ） * 卫生服务供方支付方式 （四）按病种付费制(diagnosis related groups, DRGs) 根据国际疾病分类法（eg. ICD-10）将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 最早在1983年，美国，Medicare * 卫生服务供方支付方式 实施过程 DRGs基础：疾病诊断和编码 亦为决定患者支付DRGs组别的依据 因此DRGs实施，必须依照临床诊疗规范，制定入、出院标准和必做项目等诊疗标准，从而保证患者的权益 医院要在DRGs预付制度下控制医疗成本，必须在临床诊疗规范的指南下确定本院的临床路径管理 * 卫生服务供方支付方式 实施过程 DRGs关键环节：病种成本的核算 需建立科学的病种核算系统 案例：美国 * 卫生服务供方支付方式 * 美国DRGs成本确定方法 优点 控制患者每次住院费用，促使医院提高工作效率，降低成本，缩短住院天数 提高医院的诊断治疗水平 有利于医院标准化管理 不存在风险选择 缺点 “诊断升级”，夸大病人病情 “分解住院” ，诱导病人手术或住院 为降低成本，减少使用高新技术和必要服务，降低医疗质量 要求完善的疾病费用信息，管理成本较高 不愿接收重症患者 * 卫生服务供方支付方式 （五）按服务单元付费制(flat rate) 也称按定额付费制，是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用； 按预先规定的诊次费用标准支付门诊病人费用； 服务单元：每住院床日、每门诊人次； 在按服务单元支付方式下，同一医疗机构所有病人的每住院日费用或诊次费用相同，与治疗实际花费无关。 卫生服务供方支付方式 * 实施过程 关键环节：制定服务单元的标准 案例：深圳 * 卫生服务供方支付方式 实施过程 医疗机构分类标准 医院大小 级别 规模 分别计算各类、各家医院的平均服务单元付费标准 * 卫生服务供方支付方式 实施过程 1. 去除每一个服务单元中非医疗保险服务项目 即医疗保险基本药品目录、诊疗项目目录及基本生活服务设施项目目录之外的项目 2. 将近三年的筛选后的社会人群的每一服务单元的费用相加得到∑P（不分病种和其他生物学特征，如年龄、性别） * 卫生服务供方支付方式 实施过程 3. 将∑P除以同期的服务数量Q（即∑P/Q），即得到某一个定点医疗单位的平均服务单元费用标准； 4. 对平均服务单元费用标准每两年调整一次，调整主要依据 * 卫生服务供方支付方式 实施过程 4. 调整主要依据 （1）医疗保险