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保险人: 代理人
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商人经典险 申请表 保险号码(由保险公司填写)
代理人 代理人号码 /Vermittler-Nr.
申请人或保险持有人(18周岁以上)
姓/公司名称 出生日期 q男
q女
名 国籍 职业
街道名称,门牌号码 私人电话 公司电话
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我申请为下列人员投保
被保险人1 被保险人2
姓名 名: 姓: 名: 姓:
出生日期(日.月.年)
性别 q男 q女 q男 q女
国籍
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入境日期 (日.月.年)
之前何时在何处保险 保险公司名称: 保险公司名称:
从何时: 至何时: 从何时: 至何时:
保险开始日 (日.月.年)
逗留国家
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月保险费 欧元 欧元
总额: 欧元
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