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保险人: 代理人 Seite 1 von 2 We take care of you! 请用汉语拼音填写 商人经典险 申请表 保险号码(由保险公司填写) 代理人 代理人号码 /Vermittler-Nr. 申请人或保险持有人(18周岁以上) 姓/公司名称 出生日期 q男 q女 名 国籍 职业 街道名称,门牌号码 私人电话 公司电话 邮编 城市名称 电子邮件 我申请为下列人员投保 被保险人1 被保险人2 姓名 名: 姓: 名: 姓: 出生日期(日.月.年) 性别 q男 q女 q男 q女 国籍 职业 入境日期 (日.月.年) 之前何时在何处保险 保险公司名称: 保险公司名称: 从何时: 至何时: 从何时: 至何时: 保险开始日 (日.月.年) 逗留国家 保险终止日 (日.月.年) 月保险费 欧元 欧元 总额: 欧元 保险费自动转帐委托书 付款方式 q 月付款 q一次性 我授权保险公司定期从我所提供的帐户上

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