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河北省自闭症儿童康复救助中心贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人：审核人：填表日期：儿童姓名性 别□男 □女一寸免冠照片出生日期年 月 日民 族□汉族 □少数民族儿童身份证号诊断机构诊断结果家长姓名与儿童关系联系方式宅电/手机通讯地址家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险申请的定点康复机构名称监护人申请 申请人： 年 月 日社区（居、村）委会意见 审核人：公 章年 月 日项目地区残联审批意见 审核人：公 章年 月 日注：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。 2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。附表5-3贫困孤独症儿童康复救助登记表填表单位（公章）： 年度： 年填表人：审核人：填表日期：儿童姓名性别出生日期儿童身份证号民族□汉族 □少数民族诊断机构诊断结果监护人姓名与儿童关系联系方式宅电/手机通讯地址家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险定点康复机构受训时间自年月日至年月日通过项目数及康复效果评估感知觉 第一次项 第二次项 第三次项 □显效 □有效 □无效粗大动作第一次项 第二次项 第三次项 □显效 □有效 □无效精细动作第一次项 第二次项 第三次项 □显效 □有效 □无效语言与沟通第一次项 第二次项 第三次项 □显效 □有效 □无效认知 第一次项 第二次项 第三次项 □显效 □有效 □无效社会交往 第一次项 第二次项 第三次项 □显效 □有效 □无效生活自理 第一次项 第二次项 第三次项 □显效 □有效 □无效情绪与行为第一次项 第二次项 第三次项 □显效 □有效 □无效家长培训□是参加培训次 □否满意度调查□非常满意 □满意 □不满意经费使用（元）康复训练元 家长培训元 康复教材元 其他元合计元 其中，家庭自付元训练后走向□继续在训 □普幼 □普小 □特教学校 □其他监护人签字填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构留存备查，一份上报项目地区残联。附表5-4贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表填表单位（公章）： 年度： 年填表人：审核人：填表日期：项目任务数（人）实际完成数（人）家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线人当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭人享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗保险人享受新型农村合作医疗人享受医疗救助人 享受其他保险人 无医疗保险人家长培训批次，人次经费使用经费万元实际使用万元康复训练效果感知觉 显效人 有效人 无效人 粗大动作 显效人 有效人 无效人 精细动作 显效人 有效人 无效人语言与沟通 显效人 有效人 无效人 认知能力 显效人 有效人 无效人社会交往能力 显效人 有效人 无效人 生活自理能力 显效人 有效人 无效人 情绪与行为 显效人 有效人 无效人满意度调查共调查人，其中非常满意人 满意人 不满意人训练后走向继续在训人 普幼人 普小人 特教学校人 其他人填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。附表5-5 救助卡封面：残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”（贫困孤独症儿童康复项目）救助卡中国残疾人联合会制封二：救助卡使用范围救助对象及救助原则：经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；年龄3-6周岁；资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。救助标准：每人每年12000元康复训练经费。第一页：省市县编号：姓名性别出生日期身份证号诊断机构诊断结果监护人姓名电话家庭地址及邮编定点康复机构