2015年广东省心血管内科主任医师模拟试题案例题2.docVIP

　　2015年广东省心血管内科主任医师模拟试题——案例题2 　　5.提问：此时的急诊措施应包括以下哪些? 　　A.绝对卧床 　　B.持续吸氧 　　C.度冷丁75mg肌注 　　D.持续心电监护 　　E.持续静滴硝酸甘油 　　F.定期翻身医学敎`育网搜集整理 　　G.静注速尿促进酒精排泄 　　H.极化液的应用 　　I.庖蛔柚图恋挠τ? 　　J.用西地兰或地戈辛 　　答案：ABCDEF 　　解题思路：病人已确诊为高血压病，急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要尽量减少心肌氧的消耗，尽量减少梗塞的面积，保存更多的心肌，对预后有重要的意义。绝 对卧床，肌注度冷丁止痛及静滴硝酸甘油均是使身体减少做功，使回心血量减少，从而可使心肌减少做功，使心肌耗氧降低，这是十分正确的。而持续吸氧的目的是 提高血氧浓度，尽量使缺氧缓解，有利于保护心肌。而心电监护有利于心律失常的早期发现，便于早期处理。急性心肌梗塞时，心肌受到打击，缺氧、损伤、坏死， 势必降低心肌的收缩能力，但在这种情况下，如果为了提高心肌的收缩功能而应用西地兰或地戈辛，则适得其反，不但不能保护更多的心肌，反而因其强心作用，使 心肌耗氧增加，扩大梗塞的面积，故在发病的第一个24小时以内，一般来说是禁忌应用的，除非病人心衰十分严重，不用此类药会导致病人死亡。该患者虽有饮 酒，但并无酒精中毒症状，故不需静注速尿，而且静注速尿引起血容量减少有可能导致血压的降低，降得太低则不利于冠脉的灌注。极化液的应用是有帮助的，在教 科书中亦可以找到根据，但并非常规，急救中不用也不能算错，故亦作为无效答案。为避免长期卧床的病人发生褥疮而定期翻身，这是必要的。而-阻滞剂，虽可抑制心肌收缩力，减慢传导，根据报道，早期应用可以提高病后的生存率。但合并有传导阻滞、窦性心动过缓，以及心功能受损较明显者，则不用或慎用，在此药的应用方面，尚有争论，故作为无效答案更合适。 　　提示：经度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、静滴硝酸甘油等综合处理后，胸痛仍持续近5小时未能彻底缓解。 　　6.提问：拟行静脉溶栓治疗，下列哪些是溶栓的一般适应证? 　　A.年龄60岁 　　B.发病5小时 　　C.急性下壁心肌梗塞 　　D.有高血压病 　　E.饮酒之后 　　F.无心律失常 　　G.无心衰 　　答案：ABCFG 　　解题思路：关于溶栓治疗急性心肌梗塞，也是近年来的一大进步。原则是越早越好，越直接越好。冠脉溶栓的再通率较高，但须要有一定的设备和人力。而静脉溶栓则 较简单，再通率约45～60%，因此被大多数医院的医生所采用。上述备选答案中的第1、2、3、6、7项均是适应证之一、因为年龄越小，全身的动脉硬化程 度越轻，溶栓引起脑出血及 其他部位出血的机会相对较少。就一般经验而言，年龄小于60岁的，均比较安全。当然，有不少超过60岁的病人进行了安全的溶栓治疗，也获得了较好效果。至 于溶栓距发病的时间则是比较重要的，因为血栓形成的早期溶栓，再通的机率较高，可达95%。所以世界上大多数学者均主张在发病6小时以内进行溶栓最好。但 这也不是绝对的，也有的学者认为虽然超过6小时，但只要没有禁忌证，也可以进行溶栓治疗，也有的病人在发病10余小时后进行溶栓而获成功。第6、7两项， 提示病人的病情稳定，生命体征平稳，可以胜任溶栓治疗。而这例病人，血压20/10kPa显然不是禁忌证。至于饮酒与溶栓之间则无特殊联系，不影响正常治 疗的进行。 　　提示：经静脉滴注尿激酶120万单位，疼痛迅速缓解。 　　7.提问：以下哪些指标是冠脉再通的临床指标? 　　A.疼痛迅速缓解 　　B.心电图恢复正常 　　C.出现Q波医学敎育/网搜集整理 　　D.ST段下降50% 　　E.心肌酶峰提前 　　F.冠脉造影血管畅通 　　G.心肌酶迅速降至正常 　　H.出现频发性室性早搏或室性心动过速 　　答案：ADEH 　　解题思路：在回答此问时要注意所指的是临床指标，因此，在备选答案中冠脉造影血管畅通虽然是再通的最好指标，但不是临床指标，因此是错误的答案，这一点 很容易迷惑考生。冠脉再通，心肌缺氧得到纠正，因此产生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速缓解。另外，损伤心肌产生的ST段抬高处于可逆阶段，血管通畅恢复 灌注，挽救了损伤的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低50%或降至正常。而由于心肌缺氧、损伤、产生的心肌酶的释放增多，一旦血管再通，心 肌避免了坏死，所以酶不会进一步升高，而表现为酶峰提前，就CK而言，未溶栓的急性心肌梗塞，其峰值在24小时左右，而溶栓的病人则提前到14小时左右。 梗塞部位一旦溶栓成功，恢复再灌注，缺氧及损伤的心肌由于代谢上的原因，即会出现再灌注性心律失常，表现为室性早搏、室性心动过速以及室颤等。以上四条为 溶栓成功的临床指标。Q波是心肌坏死的标志，一旦出现病理性Q波，说明溶栓治疗的手