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呼吸机相关性肺损伤 ICU 赵昌德 一、呼吸机相关性肺损伤（VALI)的概念 VALI是指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。VALI含义广泛，最早称为“气压伤”，后来有作者称为“容积伤”，还有作者称之为“气压--容积伤”。无论是过高的压力，还是过高的容量，引起肺损伤的原因都是因为引起肺泡的过度扩张。 二、VALI的类型和表现 VALI的类型 1、肺泡外气体 2、系统性气栓塞； 3、弥漫性肺损伤； 4、氧中毒； 机械通气诱发肺损伤的类型及表现 气压伤：肺间质气肿、胸膜下气囊肿、皮下气肿 、 纵膈气肿、肺过度充气、气胸、心包积 气、气腹、 腹膜后积气等 系统性气栓塞：气体进入系统循环，多个器官的 血管被气体栓塞从而引起各种临床表现 容积伤：弥漫性肺损伤，放射学和组织病理学上 与ARDS有非常相似的特点 氧中毒：表现有咳嗽、咽痛、鼻塞、眼刺激、 耳不适。继之发生视网膜病变、胸骨后 疼痛 机械通气诱发肺损伤的类型及表现 *气压伤：临床上诊断气压伤需有明确的肺泡外积气的放射学证据。肺泡压以平台压而不是气道峰压表示更准确，因为气道峰压包括两部分的压力：用于扩张肺泡的压力（约等于平台压）和用于扩张气道的压力。临床上平台≤30cmH2O 作为避免肺损伤的安全界限指标。 机械通气诱发肺损伤的类型及表现 * 系统性气体栓塞： 机械通气患者若同时或先后发生多个器官栓塞症状难于解释时，可能与系统性气体栓塞有关。 机械通气诱发肺损伤的类型及表现 * 氧中毒：根据高浓度吸氧史，临床表现及实验室检查来判断。 三、VALI的危险因素 1、呼吸机相关因素 ①、吸气峰压（PIP）40cmH2O ②、VT过大，导致肺泡过度扩张 ③、高流量、高f、短吸气时间可 诱发微血管损伤 三、VALI的危险因素 2、患者本身的因素 ①、肺和胸壁结构发育不全，肺表面活性物质缺乏 ②、炎症细胞浸润释放有害介质和毒性物质，增加易感性 ③、基础肺疾病：ALI/ARDS是VALI的危险因素 四、气胸的早期诊断和处理 气胸是机械通气时最严重的并发症，发生率3-5%。机械通气时增加气胸的危险因素有：ARDS、吸入性肺炎、坏死性肺炎、COPD、纤维化性肺疾病、哮喘和右主支气管插管。 四、气胸的早期诊断和处理 1、气胸的临床表现 ①、呼吸急促和呼吸困难 ②、自主呼吸与呼吸机对抗 ③、触诊气管向健侧移位 ④、叩诊患侧呈过清音或鼓音 ⑤、听诊患侧呼吸音减弱 四、气胸的早期诊断和处理 机械通气患者应怀疑发生气胸的临床情况 ● 患者临床情况的突然变化 低血压、心血管萎陷 气道峰压突然或进行性增高 自主呼吸与呼吸机对抗 ●胸部放射学检查所见 一侧肺或肺的某区域透亮度增加，尤其比原来更明显时 与最近胸片比较，一侧肺的容量普遍增大 深沟征：一侧肋隔角和（或）一侧膈肌下降 ●提示发生气胸高度危险的临床情况 高水平PEEP（例如15cmH2O） 大VT（例如12ml/kg)，尤其是ALI或COPD患者 高气道峰压（例如60cmH2O） ARDS，尤其是在病情的晚期（例如2-3W） 肺感染并发ARDS或其他急性呼衰 已知患有严重的COPD 四、气胸的早期诊断和处理 2、治疗 ①、高浓度吸氧 ②、可用粗针在第二肋间锁骨中 线处穿刺排气 ③、放置胸腔闭式引流 ④、尽可能缩短机械通气时间 五、肺保护通气策略 1、小VT（5-8ml/kg） 2、低肺泡峰（30cmH2O） 3、足以防止肺泡重新萎陷PEEP水平（10-15cmH2O） 谢谢！ * * * * 内容