基本医疗保险机构与定点医院的关系探讨.pdfVIP

《 》 （ ） 年 月第 期 中国卫生经济 第 卷 总第 期 !# $ $ !$ !%$ 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 医疗保险 基本医疗保险机构与定点医院的关系探讨 ! 邵伟彪 章岚岚 摘 要 分析了基本医疗保险制度改革实施后，医院和医保机构角色的变化，两者既有对立的一面，又有统一的 一面。为共同服务好参保职工，保证医疗保险基金的安全，提出两者的关系应该是合作伙伴关系。 关键词 医疗保险机构 医院 关系 中图分类号：-#,+ 文献标识码：. 文章编号：#%%! / %+*! %%* ’ %! / %%! / % 参保职工之间的矛盾，是增强竞争力的关键。 “以病人为中 # 背 景 心，以质量为核心”是卫生行政部门对各医院的一贯要求。 随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，医、保、患 而正确处理与医保机构之间的关系是改革中遇到的新问题。 三者之间的关系日益密切。如何处理好三者之间的关系，如 医、保关系在医、保、患三者中处于主导地位。医、保双方 何在确保参保职工的医疗需求的基础上，保证医保基金的安 从不同的角度服务于同一个对象，这是两者的共同之处，其 全。也就是说，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需 基础是医疗保险基金的支出。在服务过程中，由于两者所处 求及医院供给医疗服务三者之间寻求平衡的支点。这是基本 的地位、承担的义务不同，在医保基金的使用中存在一定的 医疗保险制度改革成败的关键，它的主要战场在医院。而 分歧。 医、保关系在医、保、患三者中处于主导地位。 作为医保部门，为了使医保基金平稳运行，对参保职工 基本医疗保险制度是改革近$% 年来公费、劳保医疗制 采取了起付线、共付段、封顶线以及个人账户等机制，并依 度所存弊端的重大举措，目的是为了建立一个低水平，广覆 靠计算机审核技术严格控制参保职工的医疗行为，基本上解 盖，统账结合的医疗保障体系。同时，通过实行定点医疗机 决了需方道德风险问题。但是尚未建立起真正有效的供方约 构和定点药店管理，需方 ’ 束体系，其缺陷十分明显。改革的初始阶段，大多数地方采 参保职工 自主择医，打破供方的 主导地位，从而进一步促进医疗机构和药店的公平竞争，降 取了按医疗服务项目付费制，虽有利于鼓励医疗机构有效地 低医疗成本，提高服务质量。加强 个定点的管理，对医保 利用医疗卫生资源，保证参保职工的医疗需求，但由于采用 机构来讲是优化医保基金支出结构，促进基金平稳运行的重 “第三方付费”，信息不对称现象更为严重，以供方诱导需 要举措。 求为主要特征的医疗资源过度使用现象相当严重。加大供方 约束力度，形成强有力的供方约束体系，是我国医疗保险体 现 况 制深化改革的关键( # ) 。医保机构正在努力寻找多种办法以抑 作为医保主战场的医疗机构，处理好与医保机构以及与 制这种势头。主要从结算方法上着手，可分为： #’ 按服务 ’