蛛网膜下腔出血介绍.ppt

定义 蛛网膜下腔出血（SAH）：指各种原因使脑表面的血管破裂出血或脑实质出血后血液流入蛛网膜下腔的统称。分为原发性SAH和继发性SAH； SAH约占急性卒中的10% SAH占出血性卒中的20%  分类 原发性：动脉瘤动静脉畸形破裂，血液直接流入 蛛网膜下腔。 继发性：脑实质脑室出血/外伤性硬膜下硬膜外出血流入蛛网膜下腔。 病因 病因 发病机制 诱因 Willis环前循环动脉瘤 颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 Willis环后循环动脉瘤 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉 临床表现 SAH与脑出血的鉴别要点 脑膜刺激征 并发症 1、再出血 是SAH致命的并发症。出血后一月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%，再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色。 2、脑血管痉挛 是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死。 3、脑积水 急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔内积血量有关。 辅助检查 颅脑CT 是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血征象。 脑脊液检查 常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。 DSA 可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值。 MRI 在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血的风险。 诊断要点 突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病。 如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。 常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。 治疗 SAH治疗原则是控制继续出血，预防迟发型脑血管痉挛，去除病因和防止复发。 内科处理 外科手术 内科处理 一般处理 降颅压治疗 防止再出血 预防迟发型血管痉挛 脑脊液置换 一般处理 发病后行心电监护，注意心律失常，吸氧，绝对卧床4-6周，头部抬高，冰枕应用，保存安静，温湿度适宜，避免一切可引起血压及颅内压增高的诱因。如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪因素和劳累，烦躁不安者可适当给予止痛镇静药，可用缓泻药保持大便通畅，注意营养支持，防止并发症的发生。 降颅压 SAH可引起脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗。 可用甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。 药物效果不佳并有脑疝可能时，可行颞下减压术及脑室引流术。 防止再出血 1、用抗纤维蛋白溶解药来抑制纤维蛋白溶解酶原 的形成，推迟血块的溶解，防止再出血的发生。 2.常用药物：6-氨基已酸，氨甲环酸，血凝酶等。 预防血管痉挛 钙通道拮抗剂可减轻脑血管痉挛引起的临床症状。 常用药为：尼莫地平及尼莫同。 脑脊液置换 腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10-20ml，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性脑血管痉挛、脑积水的发生率。 但须注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。 手术治疗 是去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在24h-72h内进行。 动脉瘤表现 是导致出血性卒中的主要原因 通常无症状 神经系统症状（压力效应） 蛛网膜下腔出血 伴随血管痉挛 再出血 动脉瘤再出血 15%在住院治疗前死亡 20%在两周内发生再出血 30%在一个月内发生再出血 40%再六个月内发生再出血 发生再出血的死亡率多于20%-30% 动脉瘤类型 动脉瘤治疗 动脉瘤的治疗 动脉瘤治疗 护理问题 1、疼痛：头痛 与血性脑脊液刺激脑膜及脑血管 痉挛有关。 2、潜在并发症：再出血。 3、睡眠形态紊乱：与头痛及环境改变有关。 4、焦虑：与疾病知识缺乏，对预后悲观失望有关。 减轻头痛的措施 观察头痛的程度及伴随症状。 消除病人紧张、恐惧、焦虑心理、增强战胜疾病的信心。 指导病人使用放松疗法，如听音乐、深呼吸及引导式想象等方法，减轻疼痛。 必要时给予脱水、止痛等药物应用。 再出血 机制： ①SAH首次出血后7-14d内纤溶酶的活性增高，而此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成； ②动脉瘤的反复破裂出血及渗血所致，特别是合并高血压的SAH患者，如果血压控制不良则高血压成为再出血的诱因。 诱因： ①剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动； ②过早下床活动； ③用力排便及咳嗽时。 另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶 再出血的临床