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生命保険協会 行 　平成２９年度　子育てと仕事の両立支援に対する助成活動 １．申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日：平成２９年　　　　月　　　　日 法人名 ふりがな： 印 URL： 法人種類 １．社会福祉法人　　２．株式会社　　３．学校法人　　 ５．特定非営利活動法人　　６．その他（　　　　　　　　　　） 法人所在地 〒　　　－　　　　 都 道 府 県 代表者 役職名?氏名 ふりがな：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（役職名：　　　　　　　　　　） 氏　名： 連絡先 担当者 役職名?氏名 ふりがな：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（役職名：　　　　　　　　　） 氏　名： 住所 〒　　　－　　　　 都 道 府 県 電話 FAX E-mail 生命保険協会 使用欄 受付番号 受付日 管理番号 ２．放課後児童クラブの概要 放課後児童クラブ の名称 （フリガナ） 設置場所 　※該当するものに○ １．学校施設内　　　２．児童館内　　　３．放課後児童クラブ専用施設　　 ４．その他の公的施設（公民館内?公立保育園?公立幼稚園内　等） ５．法人等の施設（私立保育園や社会福祉法人等の施設内　等） ６．民家?アパート ７．その他（具体的に記入　　 ） 事業形態 ※該当するものに○ 「放課後児童健全育成事業実施要綱」に基づく １．市町村からの委託事業 ２．市町村からの補助事業 ３．市町村からの代行事業（指定管理者制度） 運営開始時期 　　　昭和?平成　　　　　年　　　月　　　日 　　 　　※いずれかに○ 施設の住所等 (〒　　　　－　　　　　) 電話 最寄駅 　（バス?電車）　　　　　　　　線　　　　　　　　駅から　　　徒歩　　　　分 運営形態 　※該当するものに○ １．入所は３年生まで　　　　　　　２．６年生まで入所できる ３．その他（入所は　　　年生まで） 入所児童数 　 １年生 ２年生 ３年生 ４年生 ５年生 ６年生 合計 　 　　　　人 　 　　　　人 　 　　　　人 　 　　　　人 　 　　　　人 　 　　　　人 　 　　　　人 　 年間開設日数等 ※該当するものに○ 年間　　約　　　　　日 土曜日の開設について １．土曜日は原則、開設していない ２．土曜日は原則、開設している ３．土曜日は月何回か開設 　通常の運営時間 平　日 下　校　時　か　ら ～ 午後　　　　　時　　　　分 土曜日 午前　　　　時　　　分　　～午後　　　時　　　　分 長期休業日 午前　　　　時　　　分　　～午後　　　時　　　　分 職　員　数 　正規職員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人 非正規職員（非常勤?臨時?嘱託?パート）　　　　　人 合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人 （うち放課後児童支援員　　　　　　　　　　　　　　　人） 施設の延べ面積 　　　　　　　　　　　　㎡　（内専用区画　　　　　　㎡） 施設の所在地 人口規模 ※大人?子ども両方含む ※把握している場合のみ記入 　○　施設所在地の市または区のうち最少単位における人口規模を選択 １．５０万人以上　　　　　　　　２．５０万人未満～１０万人以上 ３．１０万人未満～５万人以上　　４．５万人未満～１万人以上　　５．１万人未満 平成２９年度の 予算状況（概要） 収入（項目） 金額 支出（項目） 金額 合計 合計 ３．他の放課後児童クラブの運営実績（他に放課後児童クラブを運営している場合のみ記入ください） ★施設の名称 開設時期 Ｓ?H（いずれかに○） 　　年　　　月 事業形態 いずれかに○ 「放課後児童健全育成事業実施要綱」に基づく １．市町村からの委託事業　　　　　　２．市町村からの補助事業 ３．市町村からの代行事業（指定管理者制度） 住所 〒　　　－　　　　 対象年齢 （定員?現員） 　　　　歳～　　　歳 （定員　　　名?現員　　　名） ★施設の名称 開設時期 Ｓ?H（いずれかに○） 　　年　　　月 事業形態 いずれかに○ 「放課後児童健全育成事業実施要綱」に基づく １．市町村からの委託事業　　　　　　２．市町村からの補助事業 ３．市町村からの代行事業（指定管理者制度） 住所 〒　　　－　　　　 対象年齢 （定員?現員） 　　　　歳～　　　歳 （定員　　　名?現員　　　名） ★施設の名称 開設時期 Ｓ