股骨粗隆间骨折手术治疗策略.docVIP

股骨粗隆间骨折手术治疗策略【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0270－01 【摘要】目的：探讨不同类型股骨粗隆间骨折手术治疗方法和不同内固定术式的适应证。方法：根据Evans分型，分别应用空心钉、动力髋(DHS)、动力髁(DCS)、股骨近端解剖钢板、Gamma钉、股骨近端带锁髓内(PFN)、人工股骨头置换术，治疗股骨粗隆间骨折共计63例，并进行回顾性分析。结果：6个月～3年随访，全部病例骨折愈合根据黄公怡疗效评定标准，优40例，良19例，差4例，优良率93．65％ 。结论：股骨粗隆间骨折手术治疗应根据骨折的不同类型，结合病人的具体情况而选择不同的内固定方式，均可取得较好疗效，手术应以简单有效为原则 【关键词】手术治疗 粗隆间骨折 不同内固定方式 股骨粗隆间骨折 1 资料与方法 1.1 一般资料：2007年6月～2010年12月收治股骨粗隆间骨折患者63例，男40例，女23例；年龄35～85岁，平均61岁。其中60岁以上的老年人32例，并存心脑血管病14例，糖尿病3例，慢支肺气肿4例。合并多发骨折7例。致伤原因：交通事故伤12例，建筑伤8例，跌伤43例。伤后至手术时间2天～10天，平均5天。骨折类型参照Evans分型标准：I型指通过大小转子之间的裂缝骨折，或骨折间移位不超过3 mm者；II型指大转子上方开口，而小转子处无嵌顿，或稍许嵌顿(不超过5 mm)者，伴有轻度髋内翻畸形；III型指于小转子部有明显嵌顿，多为近侧断端内侧缘嵌插至远侧端骨松质内；Ⅳ型指粉碎性骨折，与前者同样属于不稳定性骨折，主要问题是因小转子部骨皮质碎裂、缺损或嵌入等而易继发髋内翻畸形；V型指骨折线由内上方(小转子处)斜向外下方(股骨干上端)，此实际上系转子下骨折，易引起变位。故I、Ⅱ型为稳定型，Ⅲ、Ⅳ 、V型为不稳定型。本组63例中：I型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型24例，Ⅳ型20例，V型6例。应用空心钉8例，动力髋(DHS)28例，动力髋(DHS)＋大粗隆挡板3例，动力髁(DCS)6例，股骨近端解剖钢板6例，Gamma钉6例，股骨近端带锁髓内钉(PFN)5例，人工股骨头置换术1例 1.2 手术方法：入院做有关检查及术前准备，行股骨髁上骨牵引或胫骨结节骨牵引，牵引数日后手术，内科合并症处理稳定后，在连续硬膜外麻醉下，根据骨折部位按Evans分型，分别按以下方法手术治疗。空心钉固定：应用于I型和Ⅱ型骨折，在c型臂监控下，于股骨外侧面中央相当于小转子的位置经皮钻入3根导针，3根针正位上平行，针尖部于股骨头软骨下0．5cm。空心钻沿导针钻孔，安装空心螺钉，钉尖部于股骨头软骨下0．5cm，活动髋关节无异常后拔出导针。DHS应用于I型Ⅱ型和部分Ⅲ、Ⅳ型骨折，股骨近端解剖钢板应用于V型和部分Ⅲ、Ⅳ型骨折以及转子下骨折。我们应用髋关节股骨上段改良W―j切口，显露骨折部大转子及转子下骨皮质，对位置不良的骨折尽量解剖复位后，要求进入股骨颈主钉处的股骨外侧骨皮质完整稳定的原则下，选用DHS或股骨近端解剖钢板固定。有3例进入股骨颈主钉处的股骨外侧骨皮质完整，但大转子粉碎，我们采用DHS＋大转子挡板固定，有6例进入股骨颈主钉处的股骨外侧骨皮质不完整，但上方大转子骨皮质完整，我们采用DCS固定。DHS固定：首先在股骨颈前方平行于股骨颈冠状面插入一克氏针定位，以尽量保证定位导针平行于股骨颈冠状面，其次应用颈干角定位器钻入定位导针，经C臂正侧位透视满意后，钻孔、安装DHS固定。股骨近端解剖钢板：原则要求上端及蛇型部分最少有3枚螺钉进入股骨颈深部股骨头软骨下0．5～lcm处，蛇型部分斜向内下的螺钉应穿透小转子上骨皮质。术毕行C臂透视，确定内固定螺丝钉位置准确。股骨近端钉(PFN)、Gamma钉采用大转子上纵行切口，长约6～8cm，分离显露股骨大转子顶部，入钉点在大转子顶端前1／3和2／3交界处用棱形锥开孔。使用Gamma钉，则应先行扩髓，扩髓满意后用手推导向器将主钉送入髓腔。使用PFN，则插入尺寸合适的髓内钉，透视下调整进钉深度，使近端锁孔位于股骨颈中轴线上，上连接杆及导向器，依次放入经髓内钉内股骨颈方向加压的近端螺钉和远端锁钉。人工股骨头置换术：应用髋关节股骨上段改良W―j切口，切除头颈部，修整好股骨颈基底转子处骨质，必要时可将转子处骨块先固定，其余同一般人工股骨头置换术 1 术后处理：常规应用抗生素，患者术后12-24小时常规应用低分子肝素钙1周，活血药及低分子右旋糖酐、复方丹参等5―7天，防止下肢静脉血栓形成。术后l天进行足、踝关节和小腿肌肉舒缩锻炼，术后3天可进行股四头肌锻炼，并可先被动到主动锻炼患肢各关节。动力髋(DHS)、股骨近端带锁髓内钉(PFN)组中粉碎性不稳定性骨折，术后根据内固定稳定情况，可穿