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吞咽障碍病人的营养管理 干部病房 王建 影响饮食的神经系统疾病 1、昏迷 2、卒中 3、帕金森 4、痴呆 5、眩晕、恶心、呕吐 吞咽困难是老年科常见的进食障碍 原因：各种因素所导致的球麻痹，喉部肌群协调障碍，令外还有咀嚼障碍。 痴呆病人不配合导致的喂食困难。 心衰病人消化系统充血，无食欲； 肿瘤及其它消耗性疾病，极度衰弱的病人也有进食困难； 吞咽困难 痴呆 心衰，消化道充血 极度衰弱 导致营养不良，需要营养管理。 肠内营养（Enteral Nutrition EN） 是指经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其它营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食、治疗膳、实验膳等。 肠外营养（Parenteral Nutrition PN） 即静脉内营养，是指经静脉系统补充营养及体液的营养支持方式。可根据病人情况，考虑部分或全部采用这种营养支持方式。 部分肠外营养（PPN） 完全肠外营养（TPN） 目的：使病人达到热量平衡，营养均衡，有利康复。 何种情况下给何种营养支持？ 1、正常饮食 2、经口营养补充 3、管饲 4、部分肠外营养（PPN） 5、完全畅玩应用（TPN） 管饲： 1、时机 2、方法 3、注意事项 什么情况下选择管饲？ 无法进食：昏迷、极度衰竭、痴呆不配合 自主饮食差，有营养补充要求者 吞咽障碍、吞咽困难，呛咳 对于吞咽障碍呛咳，需进行评估 洼田饮水实验 吞糊试验 洼田饮水试验 日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法。 分级明确清楚，操作简单，对于适应症选择度较好。 局限性在于：该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。 洼田饮水试验 检查方法： 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下 轻度 中度 重度 评定标准 评定： 正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：3～5级 洼田吞咽能力评定法 条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。 分级： 1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽 2级：3个条件均具备则误吸减少； 3级：具备2个条件则误吸减少； 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸； 5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸 6级：吞咽正常。 本实验注意的问题 1、不必告知患者正接受实验，以免紧张 2、饮水量一定要准确（30ml） 3、该实验目的是提供饮食指导 吞糊试验 洼田饮水试验结果3级以上测试 吞糊实验 患者直坐。 将4平汤匙的凝固粉（藕粉、米粉、玉米糊）加入到90 ml温开水中搅拌成均匀的糊状物(属于中度黏稠，呈奶昔状，如芝麻糊、酸奶)。 每次用5 ml的汤匙喂食，10 min内喂食完。 吞糊测试遵循从稠到稀原则，是洼田实验的延伸补充，可细分吞咽障碍的程度。 结果评判 喂食中及喂食后2 min如果被试未出现呛咳，声音变浑浊，吞咽延迟、鼻咽返流、清喉咙、呼吸不适者为吞糊试验通过；有上述症状为吞糊试验失败。 正确选择食物 饮水试验1～2级——经口摄食 吞糊试验通过 ——全糊餐或糊状的 液体 失败者 ——鼻饲 喂食时的护理 患者疲倦或不合作时勿喂食 虚弱或精神不佳者，少食多餐 不宜过多过饱，必要时将药丸磨碎混于糊状食物中服用 喂食时的护理 避免或倍加小心进食以下食物 松脆的食物(如饼干、干蛋糕) 需咀嚼的食物(如大块的肉、花生) 有骨的食物 混合质地的食物(如汤泡饭、稀碎肉粥) 热流质食物 肠内营养操作方法 1、口服 2、一次性推注 3、间歇性重力滴注 4、连续性泵输注 正确选择喂养途径 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间6周? 管饲喂养 此处时间有待商榷 肠外营养选择 针对暂时性或永久性不能进食，或进食后不能吸收的病人采取的通过静脉途径输注营养物质，以提供能量，纠正营养不良，改善营养状况，并使胃肠道得到充分休息的一种营养方式。 适应症 1、胃肠道梗阻 2、胃肠道吸收功能障碍： 肠切除、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、呕吐等 3、中度以上急性胰腺炎 4、胃肠功能障碍的严重营养不良 5、严重的分解代谢状态：烧伤、败血症、大范围手术等 禁忌症 1、无明确治疗目的 2、病人胃肠道功能正常，可以适应肠内营养的 3、其它预计肠外营养并发症风险大于收益的情况 并发症 1、置管并发症 2、感染并发症 3、代谢并发症